Lesão traumática de aorta torácica (rotura aórtica contida) ao nível do istmo — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 32 anos, queda de motocicleta a 60km/h com impacto sobre ombro esquerdo. Glasgow 15. PA 130x80 mmHg, FC 88bpm, FR 18irpm, SpO2 98%. Dor torácica esquerda superior. RX tórax: alargamento de mediastino superior > 8cm, desvio da traqueia para direita, rebaixamento de brônquio fonte esquerdo, apagamento do botão aórtico. TC tórax com contraste: pseudoaneurisma de aorta torácica descendente ao nível do istmo, hematoma mediastinal. Sem hemotórax significativo. Hb 12 g/dL, estável. PA braço esquerdo 100x60 vs direito 130x80 mmHg. Solicita conduta: cirurgia aberta vs endovascular.
A resposta direta à sua solicitação é: A Terapia Endovascular (TEVAR) é o padrão-ouro absoluto para este caso, superando a cirurgia aberta.
Trata-se de uma Lesão Contusa da Aorta Torácica (BTAI - Blunt Thoracic Aortic Injury) Grau III (pseudoaneurisma) ao nível do istmo aórtico. A assimetria de pulsos/PA (E < D) sugere comprometimento ou compressão da origem da artéria subclávia esquerda. Como o paciente está hemodinamicamente estável, a prioridade imediata não é a sala de cirurgia, mas sim a Terapia Anti-impulso para evitar a ruptura (progressão para Grau IV) enquanto se planeja a intervenção.
Abaixo, a sequência temporal de conduta baseada nas diretrizes da *Society for Vascular Surgery (SVS)* e *ATLS 11ª Edição*.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Terapia Anti-impulso)
Metas rigorosas: Frequência Cardíaca < 60-70 bpm e Pressão Arterial Sistólica (PAS) entre 100-120 mmHg.
*Regra de Ouro:* SEMPRE iniciar o betabloqueador antes do vasodilatador para evitar taquicardia reflexa e aumento do dP/dt (força de cisalhamento na parede da aorta).
| Hierarquia | Medicação | Apresentação | Dose e Preparo | Observação |
|---|---|---|---|---|
| 1ª Linha (Cronotrópico) | Esmolol (Brevibloc®) | Ampola 10mg/mL (10mL) ou 250mg/mL (10mL) | Ataque: 500 mcg/kg IV em 1 min.<br>Manutenção: 50 a 300 mcg/kg/min IV contínuo. | Meia-vida curtíssima (9 min). Titular a cada 5 min até FC < 70 bpm. |
| 2ª Linha (Vasodilatador) | Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) | Ampola 50mg/2mL | Diluição: 1 amp (50mg) em 250mL SG 5% (Concentração: 200 mcg/mL).<br>Dose: 0,25 a 10 mcg/kg/min IV. | Iniciar APENAS após FC controlada com Esmolol. Titular para PAS 100-120 mmHg. Proteger da luz. |
| Alternativa (Se Esmolol indisponível) | Metoprolol (Seloken®) | Ampola 5mg/5mL | Dose: 5mg IV lento (em 2 min). Repetir a cada 5 min até máximo de 15mg. | Menos maleável que o Esmolol. Avaliar transição para VO assim que possível. |
Estratégia Definitiva: TEVAR vs. Cirurgia Aberta
Para pacientes com BTAI Grau II, III e IV que sobrevivem até o hospital, a TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) substituiu a cirurgia aberta como tratamento de escolha.
#### 1. TEVAR (Endoprótese Torácica) — 1ª Escolha
#### 2. Cirurgia Aberta (Toracotomia Póstero-lateral Esquerda) — Resgate / Exceção
Timing da Intervenção:
Como o paciente está estável (sem hemotórax maciço, sem choque), a intervenção não precisa ser emergencial (imediatamente na admissão). O reparo "retardado" (dentro de 24 horas) sob rigorosa terapia anti-impulso é seguro, permite planejamento adequado das medidas da endoprótese e reduz a mortalidade global.
Avaliação de Resposta e Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 11th Ed / SVS Guidelines for Management of Traumatic Thoracic Aortic Injuries) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Lesão traumática de aorta torácica (rotura aórtica contida) ao nível do istmo
- Rotura aórtica livre
- Dissecção aórtica traumática
- Lesão de artéria subclávia