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Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) / Síndrome hemofagocítica — provável gatilho viral (EBV?) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 26 anos, hígida, apresentou quadro gripal há 1 semana com melhora parcial. Retorna ao PS com febre recorrente 38.5°C, mialgia intensa, fraqueza progressiva, adenomegalias cervicais e inguinais generalizadas, esplenomegalia. Labs: pancitopenia (Hb 7.0, leucócitos 1.200, plaquetas 28.000), ferritina 45.000 ng/mL (marcadamente elevada), triglicerídeos 520 mg/dL, fibrinogênio 85, LDH 3.200, TGO 280, TGP 190, BT 3.5. IL-2R solúvel elevado. Biópsia de medula óssea emergencial mostra hemofagocitose. PA 95x55, FC 120, FR 24, SpO2 94%, T 38.5°C, Glasgow 14.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 26 anos, com história recente de síndrome viral, evoluindo com febre persistente, adenomegalias, esplenomegalia, pancitopenia grave, hiperferritinemia extrema (45.000 ng/mL), hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia e hemofagocitose confirmada em biópsia de medula óssea. Apresenta instabilidade hemodinâmica limítrofe (PA 95x55, FC 120) e disfunção orgânica (hepática e neurológica leve).

Hipótese Diagnóstica Principal

Linfo-histiocitose Hemofagocítica (HLH) Secundária — Confiança: 99%

Justificativa: A paciente preenche 6 dos 8 Critérios Diagnósticos do Protocolo HLH-2004 (são necessários 5 para o diagnóstico):

1) Febre ≥ 38.5°C;

2) Esplenomegalia;

3) Citopenias em ≥ 2 linhagens (Hb < 9, Plaq < 100k, Leucócitos < 3k);

4) Hipertrigliceridemia (≥ 265 mg/dL) e Hipofibrinogenemia (≤ 150 mg/dL);

5) Hemofagocitose na medula óssea;

6) Ferritina ≥ 500 ng/mL (marcadamente > 10.000 é altamente específico);

7) sIL-2R (CD25 solúvel) elevado.

Contexto: Em adultos jovens, a HLH secundária é frequentemente desencadeada por infecções virais (destaque absoluto para o Vírus Epstein-Barr - EBV), neoplasias (linfomas) ou doenças autoimunes (Síndrome de Ativação Macrofágica).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Sepse / Choque Séptico	80%	Febre, taquicardia, hipotensão, pancitopenia, disfunção hepática.	Hemofagocitose e ferritina > 10.000 são atípicos para sepse isolada (embora a sepse possa ser o gatilho da HLH).
2	Linfoma / Leucemia Aguda	40%	Adenomegalias generalizadas, esplenomegalia, pancitopenia, LDH elevado.	Biópsia de medula evidenciou hemofagocitose, sem menção a blastos ou infiltração neoplásica primária.
3	Doença de Still / Lúpus (SAM)	30%	Febre, mialgia, adenopatia, hepatoesplenomegalia, ferritina alta.	Ausência de história prévia de autoimunidade, rash cutâneo ou artrite franca.
4	Infecção Viral Grave (Dengue/HIV)	20%	Quadro viral prévio, plaquetopenia, leucopenia, TGO/TGP elevadas.	Fibrinogênio muito baixo e ferritina extrema excedem o esperado para infecção viral sem evolução para HLH.

Não Esqueça: A HLH é uma síndrome hiperinflamatória que mimetiza o choque séptico. Sempre assuma que o paciente com HLH está infectado até prova em contrário, devido à profunda imunossupressão funcional.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

HScore para HLH Reativa: Com os dados fornecidos (imunossupressão prévia não, febre, esplenomegalia, 3 citopenias, ferritina > 6000, triglicerídeos > 350, fibrinogênio < 250, TGO > 30, hemofagocitose), a probabilidade de HLH é > 99%.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria arterial com lactato (avaliar perfusão e acidose).

Glicemia capilar.

ECG de 12 derivações.

Laboratoriais:

Painel Viral (Gatilhos): PCR quantitativo para EBV, CMV, HIV, Hepatites B e C, Parvovírus B19.

Infecciosos: Hemoculturas (2 pares) e Urocultura ANTES do antibiótico.

Coagulação: TAP, TTPA, D-Dímero (risco iminente de CIVD).

Banco de Sangue: Tipagem sanguínea e PAI (suporte transfusional iminente).

Imagem:

TC de Tórax, Abdome e Pelve: Estadiamento de linfonodos, avaliação de hepatoesplenomegalia e rastreio de linfoma oculto ou focos infecciosos profundos.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização contínua, O₂ suplementar se SpO₂ < 94%.

Acesso: Obter Acesso Venoso Central (CVC) devido à necessidade de múltiplas infusões, quimioterapia e suporte transfusional, além de PAM invasiva se refratariedade volêmica.

Ressuscitação Hemodinâmica: Infusão de Cristaloides (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg em bólus, guiado por metas de perfusão.

Isolamento: Precaução de contato e gotículas (neutropenia grave).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

A paciente apresenta neutropenia grave (leucócitos 1.200) e febre, configurando Neutropenia Febril com instabilidade.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Cefepime (Maxcef®)	2g 8/8h	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	1ª linha empírica antipseudomonas. Coletar culturas antes.
Vancomicina (Vancocina®)	15-20 mg/kg 12/12h	IV	Diluir em 250mL SF 0,9%	Infundir em 60-90 min	Associar devido à instabilidade hemodinâmica e suspeita de infecção de cateter/pele.
Crioprecipitado	1 U para cada 10kg	IV	Não requer diluição	Infundir rápido	Alvo: Fibrinogênio > 150 mg/dL (paciente está com 85, alto risco de sangramento SNC).
Plaquetas (Aférese/Pool)	1 unidade de aférese	IV	Não requer diluição	Infundir em 30 min	Transfundir se sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos (CVC).

Estratégia Definitiva

O tratamento da HLH visa suprimir a tempestade de citocinas e eliminar os macrófagos/células T ativadas. O protocolo padrão ouro é o HLH-94 (acionar Hematologia/Oncologia em caráter de emergência).

1ª Linha (Protocolo HLH-94 - Fase de Indução de 8 semanas):

Dexametasona (Decadron®): 10 mg/m² IV 1x/dia (cruza a barreira hematoencefálica, essencial para controle de HLH no SNC).

Etoposídeo (Vepesid®): 150 mg/m² IV 2x/semana nas primeiras 2 semanas, seguido de 1x/semana. *Atenção: O etoposídeo é o agente mais eficaz para depletar células T ativadas e macrófagos, sendo salvador de vidas na HLH por EBV.*

Tratamento Direcionado ao Gatilho:

Se PCR para EBV positivo com alta carga viral: Associar Rituximabe (MabThera®) 375 mg/m² IV 1x/semana para depletar linfócitos B (reservatório do EBV).

Critérios de Indicação: Diagnóstico confirmado de HLH com disfunção orgânica e hiperferritinemia progressiva.

Critérios de Contraindicação: Etoposídeo requer ajuste se disfunção renal grave (ClCr < 50) ou bilirrubina > 3.0 (paciente tem BT 3.5, necessita redução de dose do Etoposídeo em 50% inicialmente).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: Resolução da febre, estabilização hemodinâmica, e queda da Ferritina (o melhor marcador de resposta terapêutica, deve ser dosada a cada 48h).

Sinais de Falha/Piora: Aumento contínuo da ferritina, queda do fibrinogênio, rebaixamento do sensório (sugere infiltração de SNC).

Escalonamento: Se refratário ao HLH-94 após 2-3 semanas, considerar globulina antitimócito (ATG), Alemtuzumabe, ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A mortalidade da HLH não tratada aproxima-se de 100%. O início da Dexametasona não deve ser atrasado aguardando resultados de PCR viral.

⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: A combinação de plaquetas 28.000 e fibrinogênio 85 coloca a paciente em risco iminente de hemorragia intracraniana. Corrija o fibrinogênio com crioprecipitado IMEDIATAMENTE antes de passar o acesso central.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: A paciente apresenta Bilirrubina Total de 3.5. O Etoposídeo tem metabolização hepática; a dose deve ser reduzida em 50% (75 mg/m²) sob supervisão do hematologista.

Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI Imediata (Sala Vermelha até a vaga).

Critérios de internação em UTI: Instabilidade hemodinâmica (choque distributivo), risco de sangramento catastrófico e necessidade de quimioterapia intensiva.

Especialista: Acionar Hematologia imediatamente para liberação e prescrição do Etoposídeo, e Infectologia para acompanhamento do gatilho infeccioso.

Reavaliação: Monitorar Glasgow de hora em hora (HLH frequentemente acomete o SNC). Dosar Ferritina, Fibrinogênio, Hemograma e Perfil Hepático a cada 24h.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) / Síndrome hemofagocítica — provável gatilho viral (EBV?)

Diferenciais esperados:

Leucemia aguda
LES com síndrome de ativação macrofágica
Linfoma com envolvimento medular
Sepse com CIVD

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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