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Macroadenoma hipofisário secretor de prolactina (prolactinoma invasivo) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Mulher de 42 anos, cefaleia crônica progressiva há 1 ano, galactorreia bilateral e amenorreia secundária há 8 meses. Campimetria mostra hemianopsia bitemporal. Prolactina 450 ng/mL (ref <25). RM de sela túrcica mostra massa selar e suprasselar de 3.5cm isointensa em T1 e T2, com realce homogêneo ao gadolínio, remodelando o assoalho selar, comprimindo quiasma óptico superiormente e invadindo seio cavernoso esquerdo (Knosp 3). PA 115/70, FC 68.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 42 anos apresentando síndrome de hiperprolactinemia (amenorreia e galactorreia) associada a síndrome tumoral selar (cefaleia e hemianopsia bitemporal). A ressonância magnética e a dosagem laboratorial (Prolactina = 450 ng/mL) evidenciam um macroadenoma hipofisário de 3,5 cm com invasão de seio cavernoso esquerdo e compressão do quiasma óptico. Paciente hemodinamicamente estável.

Hipótese Diagnóstica Principal

Macroprolactinoma — Confiança: 99%

  • Justificativa: Níveis de prolactina > 250 ng/mL na presença de um macroadenoma (> 1 cm) são virtualmente diagnósticos de prolactinoma. O tamanho do tumor (3,5 cm) explica o efeito de massa (cefaleia e compressão quiasmática gerando hemianopsia bitemporal), enquanto a hipersecreção hormonal explica a galactorreia e o hipogonadismo hipogonadotrófico (amenorreia).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Apoplexia Hipofisária (em curso)5%Cefaleia, alteração visual, macroadenoma.Evolução crônica (1 ano), RM sem sinais de sangramento agudo/necrose, estabilidade hemodinâmica.
    2Adenoma Não Funcionante (Efeito Haste)1%Macroadenoma, compressão quiasmática.Prolactina > 200-250 ng/mL (efeito haste tipicamente gera PRL < 150 ng/mL).
    3Craniofaringioma1%Massa suprasselar, hemianopsia.RM isointensa com realce homogêneo (craniofaringiomas costumam ser císticos e calcificados).
    4Meningioma Selar/Tubérculo1%Massa selar com invasão de seio cavernoso.Ausência de sinal da cauda dural ou hiperostose na RM; PRL muito elevada.
    Não Esqueça: Gravidez. Toda mulher em idade fértil com amenorreia secundária deve ter gestação descartada, independentemente dos níveis de prolactina ou achados de imagem.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de prolactinoma já está estabelecido pela correlação clínico-radiológica-laboratorial (PRL > 250 + Macroadenoma).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Laboratoriais (Avaliação de Pan-hipopituitarismo e exclusões):

    A compressão da haste e do tecido hipofisário normal por um tumor de 3,5 cm exige avaliação imediata dos demais eixos.

  • Eixo Adrenal (Crítico): Cortisol basal (8h da manhã) e ACTH.
  • Eixo Tireoidiano: TSH e T4 livre (hipotireoidismo primário também pode elevar PRL, embora raramente a > 100 ng/mL).
  • Eixo Somatotrófico: IGF-1 (descartar co-secreção de GH).
  • Eixo Gonadotrófico: FSH, LH, Estradiol.
  • Exclusão: Beta-hCG sérico.

    • Avaliação Especializada:

  • Campimetria Visual Computadorizada: Já realizada, mas deve ser repetida formalmente por neuroftalmologista para servir de *baseline* evolutivo.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Paciente estável, sem sinais de hipertensão intracraniana aguda ou apoplexia. Não há indicação de intervenção de emergência na sala de trauma/emergência.
  • Encaminhamento ambulatorial prioritário ou internação breve para início de terapia e monitorização visual.

    • Medicações Iniciais (Primeiros Dias)

    O tratamento de primeira linha para prolactinomas, *mesmo os macroadenomas com compressão quiasmática e defeito de campo visual*, é CLÍNICO com agonistas dopaminérgicos. A cirurgia NÃO é a primeira escolha.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cabergolina (Dostinex®, Cabertrix)0,25 a 0,5 mgVOComprimidos de 0,5 mg.1 a 2x por semana1ª Linha. Tomar à noite, com alimentos, para minimizar náuseas.
    Bromocriptina (Parlodel®)1,25 mgVOComprimidos de 2,5 mg.1x/dia (à noite)2ª Linha. Aumentar para 2,5 mg/dia após 1 semana. Menor eficácia e pior tolerabilidade.

    Estratégia Definitiva

  • Terapia Farmacológica Contínua: A Cabergolina deve ser titulada gradualmente (aumentos de 0,5 mg/semana a cada 4 semanas) até a normalização da prolactina e redução tumoral. Dose máxima habitual: 2 a 3 mg/semana (doses maiores raramente são necessárias em prolactinomas).
  • Indicações de Cirurgia Transesfenoidal (Plano B):

    • 1. Piora do campo visual *apesar* do tratamento clínico otimizado.

    2. Intolerância severa ou resistência aos agonistas dopaminérgicos (falha em normalizar PRL ou reduzir tumor).

    3. Apoplexia hipofisária com instabilidade neurológica/visual aguda.

    4. Fístula liquórica induzida pela retração tumoral (o tumor invadiu a base do crânio e, ao encolher com o remédio, abre um trajeto para o líquor).

    Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora do campo visual (frequentemente ocorre em dias a semanas após início da Cabergolina), retorno das menstruações, cessação da galactorreia e normalização da PRL.
  • Monitoramento:
  • Prolactina sérica a cada 4-6 semanas durante a titulação da dose.
  • Campimetria visual em 1 mês (ou imediatamente se queixa de piora).
  • RM de sela túrcica em 3 a 6 meses (ou antes, se piora visual).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE FÍSTULA LIQUÓRICA: Como o tumor é grande (3,5 cm) e remodela o assoalho selar, a rápida redução tumoral induzida pela Cabergolina pode expor a aracnoide ao seio esfeinoide, causando rinorreia de líquor. Instruir a paciente a buscar o PS se apresentar coriza hialina contínua, gosto salgado na boca ou cefaleia postural.
  • ⚠️ ALERTA DE APOPLEXIA: Macroadenomas têm risco de sangramento/infarto espontâneo. Orientar retorno imediato se cefaleia "em trovoada" (pior da vida), oftalmoplegia aguda ou perda visual súbita.
  • Contraindicações da Cabergolina: Hipersensibilidade aos derivados do *ergot*, valvulopatia cardíaca prévia (risco associado a doses altas cumulativas, mais comum no Parkinson, mas exige ecocardiograma de rastreio se uso prolongado/doses altas).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta com seguimento ambulatorial prioritário (Endocrinologia e Neurocirurgia), desde que a avaliação do eixo adrenal (Cortisol) seja normal ou reposta (se hipocortisolismo, iniciar Hidrocortisona antes de qualquer outra conduta).
  • Especialista: Acionar Endocrinologia para manejo hormonal e Neurocirurgia para acompanhamento conjunto (Knosp 3 indica invasão de seio cavernoso, o que torna uma eventual cirurgia não curativa, reforçando a necessidade de sucesso com a Cabergolina).
  • Reavaliação: Retorno em 2-4 semanas com exames laboratoriais do eixo hipofisário e nova campimetria.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Macroadenoma hipofisário secretor de prolactina (prolactinoma invasivo)

    Diferenciais esperados:
    • Craniofaringioma
    • Meningioma do tuberculum sellae
    • Cisto da bolsa de Rathke

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: