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Malária grave por Plasmodium falciparum com múltiplos critérios de gravidade OMS — indicação de artesunato IV de emergência — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 38 anos, missionário retornando da República Democrática do Congo há 7 dias, sem profilaxia antimalárica. Febre 40°C contínua há 3 dias, cefaleia intensa, confusão mental, icterícia e oligúria. PA 80x45 mmHg, FC 140bpm, FR 32irpm, SpO2 90%, T 40°C, Glasgow 9. Icterícia 3+/4+, esplenomegalia, hepatomegalia. Labs: Hb 5,5 g/dL, plaquetas 18.000/mm³, leucócitos 12.000/mm³. Cr 4,5 mg/dL, BI 8 mg/dL, glicemia 35 mg/dL, lactato 8,5 mmol/L. Gasometria: pH 7,15, HCO3 8 mmol/L. Gota espessa: parasitemia por P. falciparum 18% (malária grave). Solicita artesunato IV imediato, critérios da OMS de malária grave, manejo da hipoglicemia, IRA e anemia grave. Indicação de exsanguineotransfusão se parasitemia > 10%?

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 38 anos, com história epidemiológica clássica (retorno da RDC há 7 dias sem profilaxia), apresentando quadro gravíssimo de Malária Falciparum. O paciente encontra-se em choque misto (hipovolêmico/distributivo), com disfunção de múltiplos órgãos: neurológica (Glasgow 9), renal (Cr 4,5 + oligúria), hematológica (Hb 5,5 + plaquetopenia severa), metabólica (hipoglicemia severa + acidose lática) e hiperparasitemia (18%).

Hipótese Diagnóstica Principal

**Malária Grave por *Plasmodium falciparum* — Confiança: 100%** (Confirmada por gota espessa).

Critérios da OMS para Malária Grave (Presentes neste caso)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define malária grave pela presença de *P. falciparum* assexuado associado a uma ou mais das seguintes complicações (este paciente preenche quase todas):

1. Malária Cerebral: Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 11).

2. Choque (Malária Álgida): PA sistólica < 80 mmHg.

3. Insuficiência Renal Aguda: Creatinina > 3,0 mg/dL ou diurese < 400 mL/24h.

4. Hipoglicemia: Glicemia < 40 mg/dL.

5. Acidose Metabólica: pH < 7,25, HCO3 < 15 mmol/L ou Lactato > 5 mmol/L.

6. Anemia Grave: Hb < 7,0 g/dL (em adultos).

7. Icterícia Clínica: Bilirrubina total > 3,0 mg/dL (com densidade parasitária > 100.000/µL).

8. Hiperparasitemia: Parasitemia > 10% (em áreas de baixa transmissão/não imunes).

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Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)

1. Medidas Imediatas (Tempo 0)

Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria, PA invasiva (PAM alvo > 65 mmHg), capnografia, sondagem vesical de demora (controle rigoroso de diurese).

Via Aérea e Oxigenação: O₂ suplementar para SpO₂ > 94%. Com Glasgow 9 e acidose grave, preparar material para Intubação Orotraqueal (IOT). A IOT pode ser necessária para proteção de via aérea e manejo da acidose respiratória compensatória falha.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos imediatos → providenciar Acesso Venoso Central (CVC) para vasopressor e diálise.

Manejo da Hipoglicemia (IMEDIATO):

Glicose 50%: Administrar 50 mL (1 ampola) IV em bolus imediatamente.

Manutenção: Iniciar infusão contínua de Soro Glicosado (SG) 10% para manter glicemia > 70 mg/dL. Reavaliar HGT a cada 30-60 minutos. A hipoglicemia é causada pelo consumo parasitário e falência hepática.

Ressuscitação Volêmica (⚠️ ALERTA CRÍTICO): Deve ser EXTREMAMENTE CAUTELOSA. Pacientes com malária grave têm alto risco de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) e edema agudo de pulmão iatrogênico. Fazer alíquotas de 250 mL de Ringer Lactato ou Plasma-Lyte e reavaliar. Se não responder rapidamente, iniciar vasopressor precocemente.

2. Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Artesunato (Artesun®)	2,4 mg/kg	IV	Diluir pó (60mg) com 1mL de Bicarbonato de Sódio 5% (ampola diluente própria) + 5mL de SF 0,9% ou SG 5%.	Bolus lento (1-2 min)	Droga de escolha (1ª linha). Fazer no tempo 0h, 12h e 24h.
Noradrenalina	0,05 a 1 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mg/16mL) + 234mL SG 5%	Bomba de Infusão	Iniciar se PAM < 65 mmHg após prova volêmica inicial cautelosa.
Ceftriaxona (Rocefin®)	2 g	IV	Diluir em 100 mL de SF 0,9%	Correr em 30 min	Cobertura empírica para sepse bacteriana associada (translocação bacteriana é comum no choque malárico).

3. Estratégia Definitiva e Manejo de Complicações

A. Terapia Antimalárica (Protocolo OMS):

Ataque: Artesunato IV 2,4 mg/kg nos tempos 0h, 12h e 24h.

Manutenção: Após as primeiras 24h, manter 2,4 mg/kg IV 1x/dia até o paciente tolerar via oral (mínimo de 24h de terapia IV obrigatória).

Terapia Combinada Baseada em Artemisinina (ACT): Assim que tolerar VO, iniciar tratamento completo com Artemeter + Lumefantrina (Coartem®) por 3 dias para erradicar os parasitas remanescentes e evitar recaídas.

B. Manejo da Anemia Grave (Hb 5,5 g/dL):

Conduta: Transfusão de Concentrado de Hemácias (CH).

Alvo: Manter Hb > 7,0 g/dL (ou > 8,0 g/dL se instabilidade hemodinâmica persistente). Tipar e cruzar 2 a 3 unidades imediatamente.

C. Manejo da Insuficiência Renal Aguda e Acidose (Cr 4,5 / pH 7,15):

A IRA na malária ocorre por necrose tubular aguda (isquemia), hemólise intravascular e deposição de imunocomplexos.

Conduta: Indicação de Terapia de Substituição Renal (TSR) de urgência. Devido ao choque (PA 80x45), a modalidade de escolha é a Hemodiálise Contínua (CRRT) ou Hemodiálise Sustentada de Baixa Eficiência (SLED). Não postergar a diálise, pois a acidose lática severa (8,5 mmol/L) e a oligúria são preditores de mortalidade.

D. Exsanguineotransfusão para Hiperparasitemia (>10%):

CONDUTA: NÃO INDICADA.

Justificativa (EBM): Historicamente, a exsanguineotransfusão era recomendada para parasitemias > 10%. No entanto, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e a OMS removeram esta recomendação. O Artesunato IV é tão rápido na depuração parasitária que a exsanguineotransfusão não demonstrou benefício de sobrevida em ensaios clínicos recentes, além de acarretar altos riscos de sobrecarga volêmica, TRALI, infecções e distúrbios hidroeletrolíticos. O foco deve ser o Artesunato IV imediato e o suporte intensivo.

4. Avaliação de Resposta e Alertas

Critérios de Sucesso: Clareamento do lactato, estabilização hemodinâmica, recuperação do nível de consciência, queda diária da parasitemia (espera-se redução de > 90% em 48h com Artesunato).

Notificação: Doença de notificação compulsória imediata (até 24h) ao Ministério da Saúde/Vigilância Epidemiológica.

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O atraso na primeira dose de Artesunato IV é o fator que mais impacta a mortalidade. A medicação deve ser administrada na primeira hora de admissão.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Isolamento: Precauções padrão. A malária não é transmitida de pessoa para pessoa (exceto por acidentes com perfurocortantes ou transfusão).

Especialistas: Acionar Infectologia e Nefrologia (para início imediato de TSR).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - OMS Guidelines for the Treatment of Malaria, 3rd ed; CDC Malaria Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Malária grave por Plasmodium falciparum com múltiplos critérios de gravidade OMS — indicação de artesunato IV de emergência

Diferenciais esperados:

Sepse bacteriana com CIVD
Febre hemorrágica viral (Ebola)
Leptospirose grave (Weil)
Febre tifoide complicada

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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