Malária por Plasmodium falciparum não complicada (parasitemia < 5%, sem sinais de gravidade) — tratamento com ACT (arteméter-lumefantrina) — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 34 anos, retornou da Tailândia e Camboja há 10 dias (viagem de 3 semanas, sem profilaxia antimalárica). Febre alta (39,5°C) em padrão terçã (a cada 48h) há 5 dias, calafrios intensos, cefaleia e mialgia. PA 100x60 mmHg, FC 115bpm, FR 20irpm, SpO2 96%, T 39,5°C, Glasgow 15. Palidez, icterícia leve, esplenomegalia palpável. Labs: Hb 10 g/dL, plaquetas 55.000/mm³, leucócitos 4.200/mm³, BI 3,5 mg/dL, LDH 480 U/L, haptoglobina diminuída, Cr 1,0 mg/dL, glicemia 95 mg/dL. Esfregaço de gota espessa: trofozoítos de Plasmodium falciparum, parasitemia 4%. Teste rápido (HRP2/pLDH): positivo para P. falciparum. Solicita classificação de gravidade (WHO), tratamento com arteméter-lumefantrina vs artesunato IV e monitoramento de parasitemia.
Síntese do Caso
Homem, 34 anos, viajante não imune retornando do Sudeste Asiático (área endêmica com cepas multirresistentes), apresentando febre terçã, hemólise (anemia, haptoglobina consumida, LDH elevado, icterícia) e plaquetopenia. Diagnóstico confirmado de malária por *Plasmodium falciparum* com parasitemia de 4%.
Hipótese Diagnóstica Principal
**Malária Grave por *Plasmodium falciparum* — Confiança: 100%**
Diagnósticos Diferenciais
*(Afastados pela confirmação parasitológica, mas relevantes em síndromes febris de viajantes para o Sudeste Asiático)*
| # | Diagnóstico | Confiança | Achados que Favorecem | Achados que Afastam |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Dengue Grave | < 1% | Viagem à Ásia, febre, plaquetopenia, mialgia | Gota espessa positiva para *P. falciparum* |
| 2 | Febre Tifoide | < 1% | Febre prolongada, viagem à Ásia, hepatoesplenomegalia | Gota espessa positiva, padrão terçã |
| 3 | Leptospirose | < 1% | Febre, mialgia, icterícia (Síndrome de Weil) | Gota espessa positiva, Cr normal |
Não Esqueça: Coinfecções são possíveis. Em áreas endêmicas, a presença de malária não exclui dengue ou febre tifoide concomitantes, especialmente se a resposta clínica for atípica.
Confirmação Diagnóstica
Critérios Clínicos e Laboratoriais
Exames Complementares (Monitoramento)
Imediatos (beira-leito): Glicemia capilar a cada 4-6h (risco de hipoglicemia pela doença e pelo tratamento).
Laboratoriais: Gasometria arterial (avaliar lactato e acidose oculta), função renal diária, hemograma diário, reticulócitos.
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Conduta Terapêutica
A escolha entre Artesunato IV e Arteméter-Lumefantrina (VO) não é excludente, mas sim sequencial. Por preencher critérios de gravidade (icterícia + hiperparasitemia em não imune), o tratamento OBRIGATÓRIO de 1ª linha é o Artesunato IV, seguido da terapia de combinação baseada em artemisinina (ACT) via oral quando houver tolerância.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min) - Fase Aguda
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Artesunato | 2,4 mg/kg | IV | Diluir pó (60mg) com 1mL de bicarbonato de sódio 5% (ampola diluente), depois adicionar 5mL de SF 0,9% ou SG 5% (conc. final 10mg/mL). | Bolus lento (3-4 min) | Administrar em T=0h, T=12h e T=24h. |
*Nota: O Artesunato IV demonstrou superioridade absoluta sobre o Quinino IV no estudo SEAQUAMAT (Sudeste Asiático), com redução de mortalidade em 34,7%.*
Estratégia Definitiva - Fase de Consolidação (Após 24h)
Após completar no mínimo 3 doses de Artesunato IV (24 horas de tratamento) E o paciente estar clinicamente estável, sem vômitos e tolerando via oral, deve-se iniciar a terapia de consolidação (ACT) para erradicar os parasitas restantes e prevenir recrudescência.
| Medicação | Dose | Via | Frequência | Duração |
|---|---|---|---|---|
| Arteméter + Lumefantrina (Coartem® 20/120mg) | 4 comprimidos por dose | VO | T=0h, T=8h, e depois 12/12h | Total de 6 doses (3 dias) |
*Alternativa se indisponibilidade ou suspeita de alta resistência à Lumefantrina (comum no Camboja):* Dihidroartemisinina-Piperaquina (DHA-PPQ) ou Artesunato + Mefloquina.
Avaliação de Resposta e Monitoramento de Parasitemia
Alertas Críticos
Disposição e Acompanhamento
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - WHO Guidelines for Malaria 2022) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Malária por Plasmodium falciparum não complicada (parasitemia < 5%, sem sinais de gravidade) — tratamento com ACT (arteméter-lumefantrina)
- Malária grave (complicada)
- Febre tifoide
- Leptospirose
- Dengue
- Ricketsiose