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Maus-tratos infantis / abuso físico (NAI — Non-Accidental Injury) — notificação compulsória obrigatória — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Menina de 18 meses, trazida pelo SAMU após suspeita da creche. Múltiplas equimoses em diferentes estágios de evolução (amareladas, esverdeadas e roxas) em tronco, nádegas e face interna de MMSS. Fratura de úmero esquerdo (achada no Rx — sem história de trauma). Rx de esqueleto: fratura metafisária de canto (bucket handle) em tíbia direita, fratura de costela posterior cicatrizada bilateral (4° e 5° costelas). Sem doença óssea metabólica (Ca, P, FA, PTH, vitamina D normais). Fundo de olho: hemorragias retinianas bilaterais. Mãe relata que criança cai muito. Padrasto convive com a criança. FR 30, FC 130, T 36.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menina de 18 meses, hemodinamicamente estável, apresentando lesões cutâneas em diferentes estágios de cicatrização em áreas não proeminentes, associadas a fraturas de altíssima especificidade para abuso (arcos costais posteriores e fratura metafisária de canto) e hemorragias retinianas. A história clínica de "quedas frequentes" é totalmente incompatível com a gravidade, cinemática e multiplicidade dos achados.

Hipótese Diagnóstica Principal

Trauma Não Acidental (TNA) / Síndrome da Criança Espancada com Trauma Craniano Abusivo (Shaken Baby Syndrome) — Confiança: 99%

Justificativa: A paciente apresenta achados patognomônicos de abuso físico infantil.

1. Fraturas de arcos costais posteriores: Ocorrem pela compressão ântero-posterior vigorosa do tórax pelas mãos do agressor.

2. Fratura metafisária de canto (Bucket handle / Alça de balde): Causada por forças de tração e torção nos membros (puxões violentos).

3. Hemorragias retinianas bilaterais: Fortemente associadas ao mecanismo de aceleração-desaceleração rotacional (chacoalhamento).

4. Equimoses: A presença em áreas protegidas (tronco, nádegas, face interna dos braços) e em múltiplos estágios de evolução indica agressões de repetição, preenchendo a regra TEN-4-FACESp (lesões suspeitas em menores de 4 anos).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Trauma Acidental Grave	< 1%	Fraturas, equimoses.	História incompatível ("cai muito" não gera fratura de costela posterior ou hemorragia retiniana).
2	Coagulopatias (ex: PTI, Hemofilia)	5%	Múltiplas equimoses.	Não explica as fraturas ósseas nem as hemorragias retinianas.
3	Osteogênese Imperfeita	1%	Múltiplas fraturas.	Escleras normais, laboratório ósseo normal, padrão de fratura atípico para a doença.
4	Escorbuto / Raquitismo	< 1%	Alterações ósseas.	Laboratório (Ca, P, FA, Vit D) normal.

Não Esqueça: Lesões Intra-abdominais Ocultas. O trauma abdominal fechado (laceração hepática, esplênica, perfuração de alça ou lesão pancreática) é a segunda maior causa de mortalidade no TNA. A ausência de sinais externos no abdome não descarta lesão interna grave.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Regra TEN-4-FACESp: Positiva (Equimoses em *Torso* e *Neck/Nádegas* em criança < 4 anos).

Incompatibilidade absoluta entre a história contada pelos cuidadores e os achados objetivos e o estágio de desenvolvimento motor da criança.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar, ECG (avaliação basal para analgesia).

Imagem (Obrigatórios no contexto de TNA):

TC de Crânio sem contraste (TUSS: 41001011): *Urgente*. Mandatória devido às hemorragias retinianas para descartar Hematoma Subdural (frequentemente bilateral e em diferentes estágios de sangramento).

USG de Abdome Total (TUSS: 40901122): Pesquisa de líquido livre ou lesão de víscera sólida oculta.

Laboratoriais:

Hemograma Completo (TUSS: 40201120): Avaliar anemia por sangramento oculto.

Coagulograma - TAP/TTPA (TUSS: 40200582): Descartar distúrbios de coagulação basal.

TGO/TGP, Amilase e Lipase: Rastreio de trauma hepático e pancreático oculto.

Urina Tipo 1 (TUSS: 40311243): Pesquisa de hematúria microscópica (trauma renal).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Proteção da Criança: A criança NÃO PODE receber alta sob nenhuma circunstância. O ambiente hospitalar atua como medida de proteção imediata.

Monitorização: Oximetria contínua, monitorização cardíaca, avaliação horária do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow Pediátrica).

Imobilização: Tala gessada provisória ou tipoia para o úmero esquerdo e tala para a tíbia direita para controle de dor.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Foco no controle álgico das fraturas.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Dipirona (Novalgina®)	20 a 25 mg/kg	IV	Diluir em 10mL de SF 0,9%	Infundir em 10 min	1ª linha para dor leve a moderada. 6/6h.
Morfina (Dimorf®)	0,05 a 0,1 mg/kg	IV	Diluir 1mg em 9mL de SF 0,9% (0,1mg/mL)	Infundir em 5 min	Resgate para dor intensa (fraturas). Máx 2mg/dose inicial.
Ondansetrona (Vonau®)	0,15 mg/kg	IV	Lenta, sem diluição obrigatória	Bolus lento	Profilaxia de êmese se uso de opioide.

Estratégia Definitiva

1. Notificação Compulsória (Obrigação Legal):

Acionar imediatamente o Conselho Tutelar da região.

Preencher a Ficha de Notificação Compulsória do SINAN (Violência Interpessoal/Autoprovocada).

Acionar a Autoridade Policial (Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente - DPCA) e o IML para exame de corpo de delito *in loco* (no hospital).

2. Abordagem aos Cuidadores:

Entrevistar a mãe e o padrasto separadamente.

Manter postura neutra, técnica e não acusatória.

Registrar no prontuário as *exatas palavras* usadas por eles para justificar as lesões, entre aspas.

3. Avaliações Especializadas:

Ortopedia Pediátrica: Para conduta definitiva das fraturas de úmero e tíbia.

Oftalmologia: Para documentação fotográfica formal da retina (Retinografia) - prova material de extrema importância legal.

Neurocirurgia: A depender do resultado da TC de crânio.

Serviço Social e Psicologia Hospitalar: Abordagem da família e articulação com a rede de proteção.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Controle álgico (criança consolável, FC normalizando), estabilidade neurológica.

Sinais de falha/piora: Queda do Glasgow, vômitos em jato, anisocoria, bradicardia com hipertensão (Tríade de Cushing) indicando hipertensão intracraniana por expansão de hematoma subdural.

Tempo de reavaliação: Neurológica a cada 1 hora nas primeiras 6 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA MÉDICO-LEGAL: A falha em diagnosticar e notificar o TNA tem uma taxa de mortalidade subsequente de até 50% se a criança retornar ao ambiente abusivo. O médico é legalmente responsável (omissão de socorro/notificação) se der alta.

⚠️ ALERTA DE DOCUMENTAÇÃO: O prontuário médico neste caso é um documento forense. Descreva as lesões com precisão (tamanho, cor, localização exata). Evite termos vagos.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar obrigatória. Se TC de crânio normal e Glasgow 15: Enfermaria de Pediatria. Se alteração na TC ou rebaixamento: UTI Pediátrica.

Critérios de internação: Necessidade de analgesia IV, avaliação de especialistas e, primariamente, proteção social (isolamento do agressor).

Especialista: Acionar Serviço Social do hospital imediatamente.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Maus-tratos infantis / abuso físico (NAI — Non-Accidental Injury) — notificação compulsória obrigatória

Diferenciais esperados:

Osteogênese imperfeita
Raquitismo
Coagulopatia (hemofilia, von Willebrand)

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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