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Metástases cerebrais de carcinoma de mama — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher de 64 anos, neoplasia de mama tratada com mastectomia e QT há 3 anos, cefaleia progressiva há 2 semanas com vômitos matinais e hemiparesia esquerda progressiva. RM de crânio mostra três lesões expansivas nodulares com realce anelar pós-gadolínio, edema perilesional extenso em lobo frontal direito e occipital bilateral, com desvio de linha média de 8mm. PA 160/95, FC 75, Glasgow 13.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 64 anos, com antecedente de neoplasia de mama, apresentando síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) clássica (cefaleia, vômitos matinais), déficit neurológico focal (hemiparesia esquerda) e rebaixamento leve do sensório (Glasgow 13). A RM de crânio evidencia múltiplas lesões com realce anelar, extenso edema vasogênico e desvio de linha média crítico (8mm), configurando risco iminente de herniação cerebral.

Hipótese Diagnóstica Principal

Metástases Cerebrais Múltiplas (Primário de Mama) com Hipertensão Intracraniana — Confiança: 95%

Justificativa: A história oncológica prévia associada a múltiplas lesões expansivas com realce anelar e extenso edema vasogênico (frequentemente desproporcional ao tamanho da lesão) é o padrão radiológico clássico para metástases hematogênicas. O desvio de linha média > 5mm e o rebaixamento do Glasgow indicam falha nos mecanismos compensatórios intracranianos.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Abscessos Cerebrais Múltiplos	10%	Múltiplas lesões com realce anelar, edema perilesional.	Ausência de febre ou foco infeccioso relatado; forte história oncológica.
2	Glioblastoma (GBM) Multicêntrico	5%	Lesões expansivas com realce anelar e necrose central, edema.	Lesões múltiplas são menos comuns que metástases; idade e antecedente de CA de mama.
3	Neurotoxoplasmose	< 1%	Múltiplas lesões nodulares com realce.	Paciente presumivelmente imunocompetente (QT finalizada há 3 anos).

Não Esqueça: Risco Iminente de Herniação Transtentorial (Uncal) ou Subfalcina. O desvio de 8mm associado à queda do Glasgow exige intervenção imediata para redução da pressão intracraniana (PIC), independentemente da etiologia exata.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Sinais de HIC descompensada (vômitos matinais, rebaixamento do nível de consciência) + Efeito de massa radiológico (desvio > 5mm).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como cofator para o rebaixamento do sensório.

ECG de 12 derivações: Avaliação pré-operatória e monitoramento de bradicardia (reflexo de Cushing).

Laboratoriais e Imagem:

*(Pedido gerado via sistema com códigos TUSS)*

Laboratório: Hemograma completo, Coagulograma (TAP/RNI, TTPA), Ureia, Creatinina, Sódio e Potássio (Risco elevado de SIADH ou Síndrome Perdedora de Sal Cerebral).

Imagem: TC de Tórax, Abdome e Pelve com contraste (Estadiamento sistêmico para avaliar atividade da doença primária e programar tratamento oncológico definitivo).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Posicionamento: Cabeceira elevada a 30º-45º e cabeça estritamente centralizada (neutra) para otimizar a drenagem venosa jugular.

MOV: Monitorização contínua (FC, PA, SpO2). O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 94%.

Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Controle Pressórico: NÃO reduza a pressão arterial neste momento. A PA de 160/95 mmHg provavelmente é uma resposta fisiológica para manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) diante da PIC elevada (início de Reflexo de Cushing).

Via Aérea: Preparar material de intubação. Se Glasgow cair para ≤ 8, proceder com IOT (usar Fentanil + Propofol + Rocurônio para evitar pico de PIC durante a laringoscopia).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1ª Linha (Corticoide): Dexametasona (Decadron®)	10 a 24 mg (Ataque)	IV	Ampolas de 4mg/mL. Fazer direto ou diluir em 50mL SF 0,9%.	Em 10 min	Padrão-ouro para edema vasogênico tumoral. Manutenção: 4 a 8 mg IV a cada 6h.
1ª Linha (Terapia Hiperosmolar): Manitol 20%	0,5 a 1 g/kg (Aprox. 250 mL para 70kg)	IV	Frasco pronto de 250mL (20%). Usar equipo com filtro.	Infundir em 20-30 min	Indicado pelo desvio de 8mm e Glasgow 13. Requer sonda vesical de demora (SVD).
Alternativa ao Manitol: Salina Hipertônica 3%	250 mL	IV	Solução pronta ou preparar (85mL NaCl 20% + 415mL SF 0,9% = 500mL a 3%).	Infundir em 15-20 min	Preferível se paciente hipovolêmica ou hipotensa (não é o caso atual, mas é opção válida).
Gastroproteção: Pantoprazol (Pantozol®)	40 mg	IV	Diluir em 10mL de SF 0,9%.	Bolus lento	Profilaxia de úlcera de estresse devido à alta dose de corticoide.
Analgesia: Dipirona (Novalgina®)	1 g	IV	Diluir em 10mL de SF 0,9%.	Bolus lento	Evitar opioides que causem depressão respiratória (retenção de CO2 causa vasodilatação cerebral e piora a HIC).

Estratégia Definitiva

Avaliação Neurocirúrgica de Emergência: Acionar imediatamente.

*Indicação:* Descompressão cirúrgica e ressecção da lesão maior/mais acessível (geralmente a frontal direita, dado o edema) para alívio do efeito de massa e obtenção de histologia.

Oncologia e Radioterapia: Após estabilização aguda e/ou cirurgia, a paciente tem indicação de Radioterapia de Encéfalo Total (WBRT), visto que possui múltiplas lesões (≥ 3) com extenso edema, limitando o uso de Radiocirurgia Estereotáxica (SRS) neste momento.

Profilaxia Anticonvulsivante: Segundo os guidelines da AAN e ASCO, não há indicação de uso rotineiro de anticonvulsivantes (ex: Fenitoína, Levetiracetam) em pacientes com metástases cerebrais que nunca convulsionaram. Iniciar apenas se houver crise clínica ou eletroencefalográfica.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Melhora do nível de consciência (Glasgow subindo para 14-15), regressão da hemiparesia, alívio da cefaleia e estabilização pupilar.

Sinais de falha/piora: Assimetria pupilar (anisocoria), bradicardia associada a hipertensão severa e alteração do ritmo respiratório (Tríade de Cushing completa), queda do Glasgow ≥ 2 pontos.

Tempo de reavaliação: Avaliação neurológica rigorosa a cada 1 hora.

Alertas Críticos

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: É estritamente proibida a realização de Punção Lombar neste cenário. O gradiente de pressão causado pelo desvio de linha média de 8mm resultará em herniação cerebral fatal se o líquor for drenado por via lombar.

⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: Evite soluções hipotônicas (Ringer Lactato, Soro Glicosado 5%). Utilize exclusivamente Soro Fisiológico 0,9% para manutenção de via, a fim de não agravar o edema cerebral.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI Neurológica ou Sala Vermelha com monitorização intensiva até transferência.

Especialista: Acionamento imediato da Neurocirurgia (tempo-dependente devido ao risco de herniação) e posterior interconsulta com Oncologia Clínica.

Reavaliação: Monitorar débito urinário rigorosamente (meta > 0,5 mL/kg/h) após uso de Manitol. Checar eletrólitos (Na+ e K+) a cada 6 horas.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Neurocritical Care Society / ASCO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Metástases cerebrais de carcinoma de mama

Diferenciais esperados:

Glioblastoma multifocal
Abscessos cerebrais múltiplos
Linfoma primário do SNC

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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