Metástases hepáticas ressecáveis de adenocarcinoma colorretal (KRAS mutado) — candidato a hepatectomia curativa com QT perioperatória — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 38 anos, adenocarcinoma de cólon sigmoide (MSS, KRAS G12D mutado, BRAF wild-type) ressecado há 1 ano (T3N2M0, estágio IIIC). QT adjuvante com FOLFOX completada há 6 meses. CEA em ascensão: 3,5 → 12 → 45 ng/mL em 3 meses. TC abdome: 3 metástases hepáticas — 2 em lobo direito (3cm e 2cm) e 1 em lobo esquerdo (1,5cm), todas ressecáveis pela equipe de cirurgia hepatobiliar. Sem doença extra-hepática. RNM hepática com Primovist: confirma 3 lesões, sem acometimento vascular. PA 125x78 mmHg, FC 72bpm. CEA 45 ng/mL. Solicita QT perioperatória (FOLFOX ou FOLFIRI + bevacizumabe) e critérios de ressecabilidade hepática (volume remanescente funcional, margem R0).
Síntese do Caso
Homem, 38 anos, com câncer colorretal metastático (mCRC) metacrônico oligometastático restrito ao fígado (3 lesões resecáveis). Apresenta recidiva precoce (exatamente 6 meses após término de QT adjuvante com FOLFOX). Perfil molecular: KRAS G12D mutado (resistente a anti-EGFR) e MSS. O foco da decisão é a estratégia perioperatória e a validação dos critérios de ressecabilidade hepática.
---
Análise Oncológica e Estratégia Terapêutica (EBM)
A abordagem deste paciente exige atenção a dois fatores críticos baseados nos guidelines da ESMO e NCCN para mCRC:
1. Resistência à Oxaliplatina: Como a recidiva ocorreu em um intervalo ≤ 6 meses após o término do FOLFOX adjuvante, a doença é considerada refratária/resistente à oxaliplatina. O re-desafio com FOLFOX perioperatório é contraindicado. O *backbone* quimioterápico de escolha passa a ser o FOLFIRI (baseado em Irinotecano).
2. Papel do Bevacizumabe em Doença Ressecável: Para metástases hepáticas *upfront* (inicialmente) ressecáveis, a adição de agentes biológicos (como o Bevacizumabe) à quimioterapia perioperatória não demonstrou benefício em sobrevida global em ensaios clínicos randomizados e aumenta o risco de complicações cirúrgicas (sangramento, deiscência, falha de regeneração hepática).
3. Cirurgia Upfront vs. QT Neoadjuvante: Sendo as lesões claramente ressecáveis e o paciente tendo exposição recente à QT, a cirurgia upfront (imediata) seguida de QT adjuvante (FOLFIRI) é a estratégia preferencial na maioria dos *Tumor Boards*, evitando a toxicidade hepática adicional pré-operatória. Caso a equipe opte por QT neoadjuvante para "teste de biologia tumoral", recomenda-se FOLFIRI isolado.
---
Critérios de Ressecabilidade Hepática
A ressecabilidade não é definida pelo número ou tamanho das lesões, mas pela capacidade de ressecção completa com preservação de parênquima funcional.
1. Critérios Anatômicos (Margem R0)
2. Critérios Funcionais (Volume Remanescente Funcional - FLR)
O *Future Liver Remnant* (FLR) ou Remanescente Hepático Futuro deve ser calculado por volumetria na TC/RNM. Os pontos de corte de segurança são:
*Nota: Se o FLR estimado for insuficiente, estratégias como Embolização da Veia Porta (PVE) ou ALPPS devem ser consideradas antes da ressecção.*
---
Conduta Terapêutica (Sequência Temporal)
1. Medidas Imediatas e Preparo (Tempo 0)
2. Estratégia Definitiva (Opção 1: Cirurgia Upfront - Preferencial)
3. Estratégia Alternativa (Opção 2: QT Neoadjuvante)
Se optado por QT antes da cirurgia (para avaliar resposta biológica do tumor de crescimento rápido):
| Medicação (Protocolo FOLFIRI) | Dose / Posologia | Via | Preparo / Diluição | Tempo de Infusão |
|---|---|---|---|---|
| Irinotecano (Camptosar®) | 180 mg/m² (D1) | IV | Diluir em 250-500mL SF 0,9% ou SG 5% | 90 minutos |
| Ácido Folínico (Leucovorin) | 400 mg/m² (D1) | IV | Diluir em 250mL SF 0,9% ou SG 5% | 120 min (junto com Irinotecano) |
| 5-Fluorouracil (5-FU) - *Bolus* | 400 mg/m² (D1) | IV | Direto na via ou em 50mL SF 0,9% | *Bolus* (5-10 minutos) |
| 5-Fluorouracil (5-FU) - *Infusão* | 2400 mg/m² (D1-D2) | IV | Bomba elastomérica ou infusora | Infusão contínua por 46 horas |
*Frequência: Ciclos a cada 14 dias. Fazer 4 a 6 ciclos, reestadiar com TC/RNM e operar.*
4. Avaliação de Resposta e Acompanhamento
5. Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ESMO/NCCN Guidelines for mCRC) e não substitui o julgamento clínico presencial e a decisão em Tumor Board multidisciplinar.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Metástases hepáticas ressecáveis de adenocarcinoma colorretal (KRAS mutado) — candidato a hepatectomia curativa com QT perioperatória
- Metástases irressecáveis requerendo conversão com QT
- Hemangiomas hepáticos
- CHC metacrônico