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Mielofibrose Primária JAK2+ (PMF) grau 3 — risco intermediário-2/alto — candidato a transplante alogênico de medula óssea — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 65 anos, internado para investigação de esplenomegalia maciça (baço palpável 15cm abaixo RCE), leucocitose com dacriócitos (tear drop cells), sudorese noturna profusa, perda de peso 10kg em 6 meses e fadiga extrema. PA 100x60, FC 95, FR 18, SpO2 96%, T 37.8°C, Glasgow 15. Esplenomegalia maciça, hepatomegalia 4cm, palidez. Labs: Hb 8.5, leucócitos 35.000 (leucoeritroblastos — eritroblastos + mielócitos no sangue periférico), plaquetas 110.000. Esfregaço: dacriócitos abundantes, eritroblastos, mielócitos. LDH 480. JAK2 V617F: positiva. Biópsia de medula óssea: fibrose reticulínica grau 3 (MF-3), megacariócitos atípicos em clusters, osteosclerose. Citogenética: del(13q). DIPSS: intermediário-2 alto risco.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 65 anos, apresentando síndrome consumptiva grave (perda de 10kg, sudorese noturna, fadiga), esplenomegalia maciça e quadro laboratorial de leucoeritroblastose com dacriócitos. A investigação medular e genética confirmou fibrose grau 3 (MF-3) e mutação JAK2 V617F, configurando um quadro avançado de neoplasia mieloproliferativa com escore prognóstico de alto risco (DIPSS Intermediário-2).

Hipótese Diagnóstica Principal

Mielofibrose Primária (MFP) em fase fibrótica — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente preenche todos os critérios maiores da OMS/ICC para MFP: proliferação megacariocítica atípica com fibrose reticulínica grau 3, presença de mutação clonal (JAK2 V617F) e exclusão de outras neoplasias. Preenche também os critérios menores: leucoeritroblastose, aumento de LDH, anemia e esplenomegalia palpável.
  • Escore Prognóstico: DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) Intermediário-2 / Alto Risco. Fatores pontuados no caso: Idade > 65 anos, sintomas constitucionais, Hb < 10 g/dL, Leucócitos > 25.000/mm³. Sobrevida mediana estimada para este grupo é de aproximadamente 1.5 a 4 anos sem tratamento definitivo.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Leucemia Mieloide Crônica (LMC)5%Esplenomegalia maciça, leucocitose, desvio à esquerda.Ausência de menção ao cromossomo Philadelphia (BCR-ABL); presença de JAK2 e fibrose MF-3.
    2Mielofibrose Secundária (Pós-PV ou Pós-TE)10%Quadro idêntico à MFP.Depende de história prévia de Policitemia Vera ou Trombocitemia Essencial (não relatada).
    3Síndrome Mielodisplásica com Fibrose5%Citopenias, displasia medular.Esplenomegalia maciça é rara; JAK2 V617F é incomum; megacariócitos em clusters favorecem NMP.
    4Leishmaniose Visceral (Calazar)1%Esplenomegalia maciça, febre, pancitopenia (endêmico no Brasil).Biópsia de medula óssea diagnóstica para neoplasia mieloproliferativa; JAK2 positivo.
    Não Esqueça: A transformação para Leucemia Mieloide Aguda (LMA) secundária ocorre em cerca de 20% dos pacientes com MFP. A presença de blastos no sangue periférico deve ser rigorosamente quantificada (se ≥ 20%, configura fase blástica/leucemia aguda).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Laboratoriais

    O diagnóstico já está estabelecido pelos achados fornecidos. O foco agora é o estadiamento pré-terapêutico e avaliação de comorbidades para elegibilidade de transplante.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Tipagem Sanguínea e PAI: Paciente com Hb 8.5 g/dL, com alto risco de necessitar de suporte transfusional em breve, especialmente ao iniciar terapia alvo.
  • ECG de 12 derivações: Avaliação basal antes de introdução de inibidores de JAK ou antraciclinas (se transformação).

    • Laboratoriais:

  • Perfil de Lise Tumoral: Ácido úrico, Fósforo, Cálcio iônico, Potássio, Ureia e Creatinina (risco de lise espontânea devido ao alto *turnover* celular e leucocitose de 35.000).
  • Dosagem de Eritropoietina (EPO) sérica: Fundamental antes de iniciar tratamento para anemia; se < 500 mU/mL, há indicação de reposição.
  • Tipagem HLA (Alta Resolução): Do paciente e de irmãos (se houver), visando Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Monitorização: Sinais vitais 6/6h. Curva térmica.
  • Prevenção de Lise Tumoral: Hidratação venosa (se tolerado sob o ponto de vista cardiovascular) e inibidor de xantina oxidase devido à alta carga tumoral.
  • Suporte Transfusional: Apenas se o paciente apresentar sintomas de anemia aguda (angina, dispneia, síncope). Com Hb 8.5 g/dL e hemodinâmica estável, adotar estratégia restritiva.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco do tratamento farmacológico neste estágio (DIPSS Int-2/Alto risco com sintomas) é a redução da esplenomegalia e controle dos sintomas constitucionais através da inibição da via JAK-STAT.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Alopurinol (Zyloric®)300 mgVOComprimido (1x/dia)ImediatoPrevenção de hiperuricemia/lise tumoral.
    Ruxolitinibe (Jakavi®)15 mg 12/12hVOComprimidoInício após examesDose baseada nas plaquetas (110.000). Se plaquetas caírem < 100.000, reduzir para 10 mg 12/12h.
    Omeprazol20 mgVOComprimido (1x/dia)ImediatoProfilaxia de HDA (esplenomegalia maciça pode causar varizes gástricas/hipertensão portal segmentar).

    Estratégia Definitiva

    1ª Linha (Curativa): Transplante Alogênico de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)

  • Indicação: Pacientes com DIPSS Intermediário-2 ou Alto risco.
  • Critérios: Idade de 65 anos é limítrofe, mas perfeitamente factível com regimes de condicionamento de intensidade reduzida (RIC), desde que o paciente tenha bom *Performance Status* (ECOG 0-1) e ausência de comorbidades graves.
  • Ponte para o Transplante: O uso de Ruxolitinibe é a ponte ideal, pois reduz o baço (facilitando a pega do enxerto) e melhora o estado nutricional e inflamatório do paciente antes do TCTH.

    • Manejo da Anemia (Terapia Adjunta):

    O Ruxolitinibe frequentemente piora a anemia nos primeiros 1-3 meses. Se a Hb cair significativamente:

  • Eritropoietina recombinante (se EPO basal < 500 mU/mL): 40.000 UI SC 1x/semana.
  • Danazol (Ladogal®): 200 a 600 mg/dia VO (excelente para anemia da MFP, requer monitoramento hepático e rastreio de câncer de próstata prévio).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Redução de ≥ 35% do volume esplênico (ou ≥ 50% do tamanho palpável) e resolução dos sintomas constitucionais (sudorese, ganho de peso) em 12 a 24 semanas.
  • Sinais de Falha/Piora: Aumento de blastos periféricos, piora progressiva das citopenias não explicada pela droga, refratariedade da esplenomegalia.
  • Tempo de Reavaliação: Hemograma semanal no primeiro mês de Ruxolitinibe (alto risco de plaquetopenia e agravamento da anemia).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE EFEITO ADVERSO (Ruxolitinibe): A droga causa imunossupressão celular. Há risco elevado de reativação de Herpes Zoster, Tuberculose e infecções oportunistas. Considerar profilaxia com Aciclovir se história de Zoster de repetição.
  • ⚠️ ALERTA DE RETIRADA (Withdrawal Syndrome): O Ruxolitinibe NUNCA deve ser suspenso abruptamente. A interrupção súbita causa um rebote inflamatório fatal (choque distributivo, tempestade de citocinas, ruptura esplênica). Se precisar suspender, deve ser feito desmame gradual ao longo de semanas, frequentemente associado a corticoides.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO GRAVE: O Ruxolitinibe é metabolizado pelo CYP3A4. Evitar inibidores fortes do CYP3A4 (ex: Claritromicina, Cetoconazol, Itraconazol), ou reduzir a dose do Ruxolitinibe em 50% se o uso concomitante for inevitável.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Hematologia para estadiamento completo, início seguro do Ruxolitinibe (monitorando lise tumoral e citopenias) e avaliação para transplante.
  • Especialista: Acionar Hematologia/TMO imediatamente para planejamento de tipagem HLA e avaliação de elegibilidade para TCTH alogênico.
  • Reavaliação: Monitorar hemograma e função renal/hepática a cada 48h durante a internação inicial.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - NCCN Guidelines for Myeloproliferative Neoplasms 2023 / ELN recommendations) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Mielofibrose Primária JAK2+ (PMF) grau 3 — risco intermediário-2/alto — candidato a transplante alogênico de medula óssea

    Diferenciais esperados:
    • Mielofibrose pós-PV
    • Leucemia mieloide crônica (LMC)
    • Metaplasia mieloide com mielofibrose secundária
    • Leucemia de células pilosas (hairy cell)

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: