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Mieloma múltiplo com doença óssea disseminada — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 68 anos, dor dorsal progressiva há 4 meses com perda ponderal de 8kg. Eletroforese de proteínas mostra pico monoclonal em gama. RM de coluna mostra múltiplas lesões focais hipointensas em T1 e hiperintensas em STIR em vários corpos vertebrais (D3, D7, D10, L1, L3), costelas e ossos pélvicos, com fratura patológica compressiva de D7. PET-CT mostra captação difusa no esqueleto axial. Hb 9.2, Ca 11.8, Cr 2.1, Beta-2 microglobulina 8.5. PA 110/65, FC 85.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 68 anos apresentando dor óssea progressiva, perda ponderal, fratura patológica em D7 e múltiplas lesões líticas no esqueleto axial. Exames evidenciam pico monoclonal associado a hipercalcemia severa, disfunção renal aguda/crônica agudizada e anemia, configurando quadro clássico de dano de órgão-alvo.

Hipótese Diagnóstica Principal

Mieloma Múltiplo (MM) Ativo — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente apresenta a tríade clássica para o diagnóstico: pico monoclonal, lesões ósseas líticas e os Critérios CRAB completos do *International Myeloma Working Group (IMWG)*:
  • Calcium (Cálcio > 11 mg/dL): Atual 11.8
  • Renal insufficiency (Cr > 2.0 mg/dL): Atual 2.1
  • Anemia (Hb < 10 g/dL): Atual 9.2
  • Bone lesions (Lesões líticas/fratura): Múltiplas na RM e PET-CT
  • Estadiamento Prognóstico: A Beta-2 microglobulina de 8.5 mg/L (valor > 5.5) classifica o paciente no Estágio III do ISS (*International Staging System*), indicando alta carga tumoral e pior prognóstico.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Metástases de Tumor Sólido (Próstata, Pulmão, Rim)10%Idade, lesões ósseas múltiplas, fratura patológica.Presença de pico monoclonal em gama; hipercalcemia severa é menos comum sem lesões osteolíticas puras.
    2Macroglobulinemia de Waldenström5%Pico monoclonal.Pico geralmente é IgM (hiperviscosidade); lesões ósseas líticas e hipercalcemia são extremamente raras.
    3Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)< 1%Pico monoclonal.Presença de dano de órgão-alvo (critérios CRAB presentes excluem MGUS e Mieloma Indolente).
    Não Esqueça: Síndrome de Compressão Medular Maligna. A fratura patológica em D7 exige exame neurológico minucioso imediato. Qualquer déficit motor, sensitivo ou disfunção esfincteriana transforma o caso em uma emergência neurocirúrgica/oncológica imediata.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios IMWG: Plasmócitos clonais na medula óssea ≥ 10% + 1 evento definidor de mieloma (CRAB) ou biomarcador de malignidade.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG (avaliar encurtamento do intervalo QT secundário à hipercalcemia).
  • Glicemia capilar e tipagem sanguínea.

    • Laboratoriais (Pedido Gerado via Sistema):

  • Imunofixação sérica e urinária: Para tipagem do componente monoclonal (IgG, IgA, etc).
  • Cadeias Leves Livres no Soro (SFLC - Kappa/Lambda): Essencial para diagnóstico e acompanhamento.
  • Urina de 24h: Eletroforese para pesquisa de Proteína de Bence Jones.
  • DHL, Albumina e Ácido Úrico: Para estadiamento (ISS/R-ISS) e avaliação de lise tumoral.

    • Imagem:

  • A RM de coluna e o PET-CT já confirmam a doença óssea. Radiografias de ossos longos podem ser necessárias para avaliar risco de fraturas iminentes (Escore de Mirels).

    • Procedimento Padrão-Ouro:

  • Aspirado e Biópsia de Medula Óssea com imunohistoquímica e citogenética (FISH - pesquisa de del(17p), t(4;14), t(14;16)).

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmias pela hipercalcemia).
  • Posicionamento: Repouso no leito com cabeceira a 30º. Restrição de mobilidade até avaliação ortopédica devido ao alto risco de novas fraturas.
  • Acesso: 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
  • Monitorização: Débito urinário rigoroso (sonda vesical de demora se necessário para controle de balanço hídrico).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O foco na emergência é o manejo da Hipercalcemia e da Nefropatia do Cilindro (Cast Nephropathy) através de hidratação agressiva e analgesia.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Soro Fisiológico 0,9%200-300 mL/hIVDiretoContínuo1ª Linha. Meta: manter débito urinário > 100-150 mL/h. Cuidado com congestão.
    Dexametasona (Decadron®)40 mgVO/IVDireto ou diluído em 50mL SF1x/diaAção anti-mieloma rápida e auxilia no controle da hipercalcemia.
    Furosemida (Lasix®)20-40 mgIVAmpola 20mg/2mLBolusApenas APÓS euvolemia. Promove calciurese. Evitar se hipovolemia.
    Morfina (Dimorf®)2-4 mgIVDiluir 1 amp (10mg/1mL) em 9mL AD (1mg/mL)ACMPara dor óssea refratária. Ajustar dose pela disfunção renal.

    Estratégia Definitiva

  • Bisfosfonatos (Controle Ósseo e Hipercalcemia):
  • *Atenção:* O paciente possui Cr 2.1. É OBRIGATÓRIO calcular o Clearance de Creatinina (CrCl).
  • Se CrCl > 30 mL/min: Ácido Zoledrônico (Zometa®) 4 mg IV (ajustar dose conforme bula para CrCl 30-60) diluído em 100mL SF 0,9%, infundir em 15-30 min.
  • Se CrCl < 30 mL/min: Ácido Zoledrônico é CONTRAINDICADO.
  • *Alternativa na falência renal severa:* Denosumabe (Prolia/Xgeva®) 120 mg SC (não requer ajuste renal, mas exige monitoramento estrito de hipocalcemia rebote).
  • Terapia Anti-Mieloma (Hematologia): Início de esquema tríplice (ex: VRd - Bortezomibe + Lenalidomida + Dexametasona). O Bortezomibe tem ação rápida e é seguro na disfunção renal.
  • Manejo da Fratura (Ortopedia/Neurocirurgia): Avaliar indicação de Cifoplastia/Vertebroplastia para D7 (controle da dor e estabilização) ou Radioterapia local paliativa.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Queda do cálcio sérico para < 10.5 mg/dL em 24-48h, aumento do débito urinário, alívio da dor dorsal.
  • Sinais de falha/piora: Oligúria/anúria, rebaixamento do nível de consciência (encefalopatia hipercalcêmica), sinais de compressão medular.
  • Escalonamento: Se hipercalcemia refratária à hidratação + bisfosfonato, considerar Calcitonina (Miacalcic®) 4 UI/kg IM/SC a cada 12h (efeito rápido, mas taquifilaxia em 48h) ou Hemodiálise (se anúria/uremia).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE CONTRAINDICAÇÃO (AINEs): NUNCA prescreva Anti-inflamatórios Não Esteroidais (Ibuprofeno, Cetoprofeno, Diclofenaco) para a dor deste paciente. O risco de precipitar falência renal irreversível é altíssimo.
  • ⚠️ ALERTA DE CONTRASTE: Evite exames com contraste iodado (ex: TC com contraste). O contraste interage com as cadeias leves nos túbulos renais, causando necrose tubular aguda severa.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Clínica Médica ou Hematologia. Se houver instabilidade hemodinâmica, arritmia ou rebaixamento de consciência pela hipercalcemia, vaga de UTI.
  • Especialistas: Acionar Hematologia imediatamente para biópsia de medula e início de quimioterapia; Ortopedia/Cirurgia de Coluna para avaliação da fratura em D7.
  • Reavaliação: Monitorar Eletrólitos (Ca, P, Mg, K) e Função Renal a cada 12 horas nas primeiras 48h.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Mieloma múltiplo com doença óssea disseminada

    Diferenciais esperados:
    • Metástases ósseas líticas difusas
    • Linfoma ósseo primário
    • Histiocitose de células de Langerhans

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: