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Mieloma Múltiplo IgG kappa estágio III (ISS III) — com CRAB completo (cálcio, renal, anemia, bone lesions) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 68 anos, internado com dor óssea difusa progressiva (especialmente lombar e costelas) há 4 meses, fadiga intensa e perda de peso 7kg. Episódio de pneumonia recente. PA 130x80, FC 85, FR 16, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. Palidez, dor à palpação de coluna lombar e esterno. Labs: Hb 8.5, VCM 95, rouleaux no esfregaço, VHS 120mm/h, creatinina 2.5, Ca++ 12.8, albumina 3.0, proteínas totais 10.5, beta-2-microglobulina 6.5, LDH 320. Eletroforese de proteínas: pico monoclonal em gama (IgG kappa 5.5g/dL). Urina 24h: proteinúria de Bence-Jones positiva. Raio-X crânio: lesões líticas em saca-bocado. Mielograma: 35% plasmócitos com atipias.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 68 anos, apresentando síndrome consumptiva, dor óssea difusa e histórico de infecção recente. Os exames evidenciam os clássicos Critérios CRAB completos: Calcemia elevada (12.8 mg/dL), Renal failure (Cr 2.5 mg/dL), Anemia (Hb 8.5 g/dL) e Bone lesions (lesões líticas em crânio). O diagnóstico é selado pela presença de pico monoclonal (IgG Kappa 5.5 g/dL) e mielograma com 35% de plasmócitos clonais.

Hipótese Diagnóstica Principal

Mieloma Múltiplo (IgG Kappa) Ativo/Sintomático — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente preenche os critérios diagnósticos do *International Myeloma Working Group (IMWG)*: ≥ 10% de plasmócitos clonais na medula óssea (tem 35%) + presença de eventos definidores de mieloma (Critérios CRAB presentes na sua totalidade).
  • Estadiamento (ISS - International Staging System): Estádio III (Beta-2-microglobulina > 5.5 mg/L). Confere pior prognóstico e indica alta carga tumoral.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Metástases Ósseas (Tumor Sólido)5%Dor óssea, lesões líticas, perda de peso, hipercalcemia.Pico monoclonal IgG altíssimo, 35% de plasmócitos na medula, proteinúria de Bence-Jones.
    2Macroglobulinemia de Waldenström2%Fadiga, anemia, rouleaux, pico monoclonal.O pico seria IgM (não IgG); não costuma causar lesões ósseas líticas ou hipercalcemia.
    3Hiperparatireoidismo Primário1%Hipercalcemia, lesões ósseas (osteíte fibrosa cística).Não justifica o pico monoclonal, a anemia normocítica severa ou os plasmócitos na medula.
    4Mieloma Múltiplo Indolente (Smoldering)0%Pico monoclonal, plasmócitos > 10%.Presença de lesão de órgão-alvo (CRAB) exclui a forma indolente.
    Não Esqueça: Compressão Medular Maligna. A dor lombar progressiva em paciente com lesões líticas exige avaliação neurológica rigorosa. Qualquer sinal de déficit motor, sensitivo ou disfunção esfincteriana é uma emergência ortopédica/neurocirúrgica.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios IMWG: Positivos (Plasmócitos > 10% + CRAB).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG (avaliar intervalo QT encurtado devido à hipercalcemia grave).
  • Gasometria arterial com íons (cálcio iônico) e lactato.

    • Laboratoriais:

  • *Cadeias Leves Livres (Freelite)* no soro (relação Kappa/Lambda).
  • *Ácido Úrico* e *Fósforo* (risco de Síndrome de Lise Tumoral espontânea ou pós-quimioterapia).
  • *Imunofixação* sérica e urinária (para tipagem exata, embora a eletroforese já sugira IgG Kappa).

    • Imagem:

  • TC de Corpo Inteiro em Baixa Dose (WBLD-CT) ou PET-CT / RM de Corpo Inteiro: O Raio-X de esqueleto é obsoleto pelas diretrizes atuais devido à baixa sensibilidade. A TC ou RM são mandatórias para avaliar risco de fratura patológica e compressão medular.
  • RM de Coluna Total (Urgente se houver qualquer sinal neurológico).

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmias por Ca++ 12.8), oximetria, acesso venoso periférico calibroso.
  • Hidratação Vigorosa: Soro Fisiológico 0,9% IV. Iniciar com 200-300 mL/h (ajustar conforme status volêmico e função cardíaca). *Objetivo:* Diluir o cálcio sérico, promover calciurese e "lavar" os cilindros de cadeias leves dos túbulos renais (Nefropatia do Cilindro / *Cast Nephropathy*).
  • Monitorização: Débito urinário rigoroso (meta > 100-150 mL/h). Sondagem vesical de demora se necessário para controle estrito.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    Foco no tratamento da Hipercalcemia Maligna e proteção renal.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Soro Fisiológico 0,9%200-300 mL/hIVDiretoContínuoTerapia de 1ª linha para hipercalcemia. Cuidado com congestão.
    Dexametasona (Decadron®)40 mgIV/VODireto ou em 50mL SF1x/diaEfeito antimioma rápido; reduz absorção intestinal de cálcio.
    Furosemida (Lasix®)20-40 mgIVDiretoACMApenas após euvolemia/hidratação adequada, para forçar calciurese.
    Ácido Zoledrônico (Zometa®)4 mgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 15 min⚠️ REQUER AJUSTE RENAL. Se CrCl < 30 mL/min, é contraindicado.
    *Alternativa:* Pamidronato30-90 mgIVDiluir em 500mL SF 0,9%Infundir em 2 a 4 horasMais seguro na disfunção renal se infundido lentamente.
    *Alternativa:* Denosumabe (Xgeva®)120 mgSCSeringa preenchidaBolus SC1ª linha se CrCl < 30 mL/min (não é depurado pelos rins).

    Estratégia Definitiva

    O paciente necessita de terapia sistêmica antineoplásica urgente (Indução), coordenada com a Hematologia. Aos 68 anos, dependendo do *performance status* (ECOG) e comorbidades, ele pode ser elegível ao Transplante Autólogo de Células-Tronco (TMO).

  • Esquema de Indução Preferencial (Disfunção Renal): CyBorD (Ciclofosfamida + Bortezomibe + Dexametasona) ou Vd (Bortezomibe + Dexametasona).
  • *Justificativa:* O Bortezomibe (Velcade®) tem ação rápida, não requer ajuste para função renal e atua revertendo a nefropatia do mieloma.
  • Critérios de Contraindicação Relativa: Evitar esquemas com Lenalidomida (ex: VRd) neste momento inicial, pois a droga tem excreção predominantemente renal e requer ajuste severo de dose com Cr 2.5, além de aumentar o risco de toxicidade.
  • Suporte Ortopédico: Avaliar cimentação (cifoplastia/vertebroplastia) se houver fratura vertebral compressiva dolorosa sem compressão medular.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Queda do cálcio sérico para < 10.5 mg/dL em 48-72h; aumento do débito urinário; redução da creatinina; alívio da dor óssea.
  • Sinais de falha/piora: Oligúria/anúria (indicando necrose tubular aguda ou nefropatia do cilindro irreversível), rebaixamento do nível de consciência (encefalopatia hipercalcêmica ou uremia).
  • Tempo de reavaliação: Eletrólitos e função renal a cada 12 horas nas primeiras 48h.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA RENAL: Evitar absolutamente o uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) para analgesia da dor óssea. Eles precipitarão falência renal aguda irreversível neste cenário. Usar opioides (ex: Fentanil, Metadona, ou Tramadol com ajuste de dose).
  • ⚠️ ALERTA INFECCIOSO: O paciente tem hipogamaglobulinemia funcional (o pico é monoclonal, as outras imunoglobulinas estão suprimidas) e teve pneumonia recente. Alto risco de sepse. Limiar baixíssimo para iniciar antibioticoterapia de amplo espectro se febre.
  • ⚠️ ALERTA DE CONTRASTE: Evitar contrastes iodados (TC com contraste) até a estabilização da função renal, pelo risco de nefropatia induzida por contraste somada à nefropatia do mieloma.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Semi-Intensiva, devido à hipercalcemia grave (risco de arritmia) e lesão renal aguda.
  • Especialista: Acionar Hematologia/Oncologia IMEDIATAMENTE para início da quimioterapia de indução (Bortezomibe) ainda na internação. Acionar Nefrologia para avaliar necessidade de hemodiálise (se refratariedade clínica, hipervolemia ou uremia).
  • Reavaliação: Monitorar cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina e ECG de forma seriada.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - IMWG, NCCN Guidelines for Multiple Myeloma) e não substitui o julgamento clínico presencial. Doses de quimioterápicos devem ser prescritas e validadas exclusivamente pelo oncologista/hematologista assistente.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Mieloma Múltiplo IgG kappa estágio III (ISS III) — com CRAB completo (cálcio, renal, anemia, bone lesions)

    Diferenciais esperados:
    • Metástases ósseas difusas
    • Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)
    • Macroglobulinemia de Waldenström
    • Plasmocitoma solitário

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: