Migrânea com aura — frequência elevada com cefaleia por uso excessivo de analgésicos (MOH) sobreposta — Caso Estudante

Síntese do Caso

Mulher, 35 anos, com quadro clássico de Migrânea com e sem aura (critérios ICHD-3), alta frequência (5 crises/mês) e impacto funcional (intensidade 8/10). O quadro é agravado por **Cefaleia por Uso Excessivo de Analgésicos (MOH - *Medication Overuse Headache*)**, dado o uso > 10 dias/mês. Exame neurológico normal e ausência de *red flags* (SNOOPPP) confirmam a natureza primária da cefaleia.

Abaixo, o plano terapêutico estruturado para o manejo da crise, desmame de analgésicos e escolha profilática.

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Medidas Imediatas (Tempo 0) — Manejo do Uso Excessivo (MOH)

O tratamento profilático tem sua eficácia drasticamente reduzida se o uso excessivo de analgésicos não for interrompido.

* Desmame Abrupto: Suspender imediatamente os analgésicos simples que estão sendo usados em excesso.

* Educação do Paciente (Regra de Ouro): Limitar o uso de analgésicos simples/AINEs a < 15 dias/mês e triptanos a < 10 dias/mês.

* **Terapia de Transição (*Bridge Therapy*):** Para evitar a cefaleia de rebote nas primeiras 2 semanas de suspensão, pode-se utilizar:

* Naproxeno 500mg VO 12/12h por 10 a 14 dias, OU

* Prednisona 40-60mg/dia VO por 5 dias, com desmame rápido (se rebote refratário).

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Medicações Iniciais — Tratamento Abortivo da Crise

A estratégia para a crise deve ser precoce (nos primeiros 30-60 minutos do início da dor, preferencialmente na fase leve) e estratificada.

*Alternativa de Triptano (Crises Menstruais/Prolongadas):* Naratriptana (Naramig®) 2,5mg VO. Tem início de ação mais lento, porém meia-vida mais longa, excelente para recorrência menstrual.

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Estratégia Definitiva — Escolha da Profilaxia

A indicação de profilaxia é clara (≥ 4 dias de dor/mês ou impacto funcional significativo). A escolha entre as três opções solicitadas deve ser individualizada com base no perfil da paciente (35 anos, PA 118x72, FC 74).

#### Comparativo das Opções Profiláticas (1ª e 2ª Linhas)

Recomendação de Conduta:

Dado o perfil da paciente (jovem, normotensa, sem comorbidades psiquiátricas relatadas), o Propranolol desponta como a escolha inicial mais segura e com excelente nível de evidência (Nível A). Se houver preocupação com ganho de peso, o Topiramato é a alternativa de Nível A, desde que o risco gestacional seja mitigado.

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Avaliação de Resposta

* Critérios de Sucesso: Redução de ≥ 50% na frequência, duração ou intensidade das crises após 2 a 3 meses de uso na dose alvo.

* Tempo de Manutenção: Manter a profilaxia por 6 a 12 meses após o controle, seguido de desmame gradual.

* Escalonamento: Se falha após 2-3 meses na dose máxima tolerada, trocar de classe (ex: Betabloqueador → Anticonvulsivante) ou considerar anticorpos monoclonais anti-CGRP (Erenumabe, Galcanezumabe) como 3ª linha.

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Alertas Críticos

* ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO E TERATOGENIA (Topiramato): Em mulheres em idade fértil (35 anos), o Topiramato exige dupla atenção. É teratogênico (fissura palatina) e, em doses > 200mg/dia, induz o citocromo P450, reduzindo a eficácia de anticoncepcionais orais combinados (ACOs).

* ⚠️ ALERTA DE RISCO CARDIOVASCULAR (Aura + ACO): A paciente possui Migrânea com Aura. O uso de Anticoncepcionais Orais Combinados (estrogênio) nesta população é contraindicado (Categoria 4 da OMS) devido ao risco inaceitável de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi). Se ela usar ACO para controle do ciclo menstrual, deve ser trocado para pílula só de progestágeno, DIU ou implante.

* Contraindicações dos Triptanos: Apesar de seguros na aura visual típica, são estritamente contraindicados em migrânea hemiplégica, migrânea com aura de tronco cerebral (basilar), doença isquêmica do coração, AVC/AIT prévio e hipertensão não controlada.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo os critérios da International Headache Society (ICHD-3) e protocolos da American Headache Society (AHS), e não substitui o julgamento clínico presencial.*