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Miocardite aguda fulminante (provável viral) com choque cardiogênico — FEVE severamente deprimida, padrão de realce não isquêmico na RNM — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 42 anos, previamente hígido, após quadro viral respiratório há 2 semanas evolui com dor torácica tipo pleurítica, dispneia progressiva, fadiga extrema e síncope. PA 85x55, FC 115, FR 26, SpO2 88%, T 37.8°C, Glasgow 14. B3, estase jugular, estertores bibasais, hepatomegalia dolorosa. ECG: taquicardia sinusal, baixa voltagem, alterações difusas da repolarização, ESSV e ESV frequentes. Troponina 8.5 ng/mL (muito elevada). BNP 3.500. ECO: miocardiopatia dilatada com FEVE 18%, hipocinesia difusa, derrame pericárdico leve. RNM cardíaca (quando estabilizado): edema miocárdico difuso (T2), realce tardio mesocárdico e subepicárdico difuso (padrão não isquêmico). Coronariografia: sem lesões obstrutivas.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 42 anos, previamente hígido, apresentando quadro de choque cardiogênico (Perfil C da Insuficiência Cardíaca: frio e úmido) com disfunção biventricular grave (FEVE 18%) e instabilidade elétrica, precedido por pródromo viral. A investigação afasta etiologia isquêmica (coronárias normais) e confirma padrão inflamatório agudo por ressonância magnética.

Hipótese Diagnóstica Principal

Miocardite Viral Fulminante complicada com Choque Cardiogênico — Confiança: 99%

  • Justificativa: O pródromo viral associado à rápida deterioração hemodinâmica, elevação maciça de biomarcadores (Troponina e BNP) e disfunção sistólica grave sem doença coronariana obstrutiva é o quadro clássico.
  • Correlação: O diagnóstico é cravado pelos Critérios de Lake Louise na RNM cardíaca, que demonstram edema miocárdico (hiper-sinal em T2) e necrose/fibrose de padrão não isquêmico (realce tardio mesocárdico/subepicárdico).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Síndrome Coronariana Aguda (SCA)1%Dor torácica, choque, troponina muito elevada, disfunção VE.Coronariografia normal; padrão de realce tardio não isquêmico na RNM.
    2Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço5%Dor pleurítica, dispneia, síncope, choque, hipóxia, taquicardia.Disfunção difusa e grave do VE (TEP afeta primariamente o VD); RNM com miocardite.
    3Miocardiopatia por Estresse (Takotsubo)5%Dor torácica, choque, elevação de biomarcadores, coronárias normais.Ausência de *ballooning* apical típico no ECO; presença de realce tardio na RNM.
    4Tamponamento Cardíaco1%Choque, turgência jugular, baixa voltagem no ECG.ECO demonstra derrame pericárdico apenas leve, sem restrição diastólica.
    Não Esqueça (Red Flag): Miocardite de Células Gigantes ou Eosinofílica Necrotizante. Apresentam evolução fulminante idêntica, porém com altíssima refratariedade a inotrópicos e arritmias ventriculares incessantes. Se não houver resposta rápida ao suporte, a biópsia endomiocárdica (BEM) é mandatória para guiar imunossupressão agressiva.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Lake Louise (RNM): Positivos (Edema T2 + Realce Tardio não isquêmico). Diagnóstico topográfico e etiológico confirmado.

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    *Pedido médico estruturado gerado no sistema com códigos TUSS.*

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial e Venosa Central (SvcO2): Para cálculo de extração de O2 e avaliação de acidose metabólica.
  • Lactato Arterial: Marcador de hipoperfusão e prognóstico.
  • US-POC (POCUS): Reavaliação seriada da veia cava inferior (VCI) e VTI da via de saída do VE para guiar fluidos/inotrópicos.

    • Laboratoriais:

  • Painel Metabólico e Coagulograma: Avaliar disfunção de múltiplos órgãos (fígado de choque, injúria renal aguda).
  • Painel Viral Respiratório (PCR): Busca etiológica (Adenovírus, Enterovírus, Parvovírus B19, SARS-CoV-2, Influenza).

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ACLS - Cuidados Pós-RCE e Choque](protocol:acls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Via Aérea e Respiração: Devido ao choque profundo (PA 85x55), hipóxia (SpO2 88%), taquipneia e rebaixamento leve (Glasgow 14), há indicação de Intubação Orotraqueal (IOT) precoce. O objetivo é reduzir drasticamente o consumo de oxigênio (VO2) pelos músculos respiratórios e aliviar a congestão pulmonar com PEEP.
  • *Cuidado na IOT:* Risco altíssimo de colapso cardiovascular na indução. Otimizar hemodinâmica antes (iniciar vasopressor em acesso periférico calibroso se necessário).
  • Acessos e Monitorização: Cateter Venoso Central (CVC) para drogas vasoativas e SvcO2 + Linha Arterial (PAI) para monitorização contínua da pressão. Sondagem vesical de demora (SVD) para controle rigoroso de diurese.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O paciente necessita de suporte inotrópico (para a FEVE 18%) e vasopressor (para o choque vasoplégico/misto).

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Noradrenalina (Hemitartarato de Norepinefrina)0,05 a 0,5 mcg/kg/minIV (CVC)Diluir 4 ampolas (16mg/16mL) em 234mL SG 5% (Conc: 0,064 mg/mL).Contínuo1ª Linha Vasopressora. Titular para PAM > 65 mmHg. *Ex: Para paciente de 70kg a 0,1 mcg/kg/min = 6,5 mL/h.*
    Dobutamina (Dobutrex®)2 a 20 mcg/kg/minIV (CVC)Diluir 1 ampola (250mg/20mL) em 230mL SG 5% (Conc: 1 mg/mL).Contínuo1ª Linha Inotrópica. Iniciar após PAM > 65 com Noradrenalina. Aumenta contratilidade e débito cardíaco.
    Furosemida (Lasix®)20 a 40 mgIVAmpola 20mg/2mL. Fazer em bolus lento.Após estabilizar PAApenas após estabilização da PAM. Tratar a congestão pulmonar (estertores) e sistêmica (estase).

    Estratégia Definitiva

  • Suporte Circulatório Mecânico (SCM): Se o paciente mantiver sinais de hipoperfusão (lactato subindo, SvcO2 < 60%, oligúria) ou necessitar de doses crescentes de DVA (ex: Noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min) nas próximas 2 a 6 horas, acionar imediatamente o *Heart Team*.
  • Indicação: Balão Intra-Aórtico (BIA), Impella® ou ECMO-VA (Oxigenação por Membrana Extracorpórea Veno-Arterial) como ponte para recuperação ou transplante.
  • Imunossupressão: Não está indicada rotineiramente para miocardite viral aguda.
  • Critério de escalonamento: Se suspeita de Miocardite de Células Gigantes (arritmias refratárias, choque intratável), realizar Biópsia Endomiocárdica. Se confirmada, iniciar Corticoterapia em pulso + Ciclosporina/Timoglobulina.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, Clareamento de lactato > 20% em 2-4h, SvcO2 ≥ 70%, Débito urinário > 0,5 mL/kg/h, extremidades aquecidas.
  • Sinais de Falha/Piora: Aumento da necessidade de vasopressor, arritmias ventriculares complexas sustentadas, anúria.
  • Tempo de Reavaliação: Contínua (PAI). Gasometria e lactato a cada 2-4 horas.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE ARRITMIA: O paciente apresenta ESSV e ESV frequentes com miocárdio inflamado. Risco iminente de Taquicardia Ventricular (TV) ou Fibrilação Ventricular (FV). Mantenha o desfibrilador colado ao leito e pás adesivas posicionadas, se disponíveis.
  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: NÃO INICIE Betabloqueadores (ex: Carvedilol, Metoprolol) ou Bloqueadores de Canal de Cálcio não-di-hidropiridínicos (Diltiazem, Verapamil) na fase aguda do choque cardiogênico. Eles causarão colapso hemodinâmico irreversível.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI Cardiológica (UCO).
  • Especialista: Acionar imediatamente a equipe de Cardiologia Intensiva e deixar a equipe de Cirurgia Cardiovascular / Time de ECMO de sobreaviso.
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica invasiva contínua. Ecocardiograma diário para avaliar trajetória da FEVE e função do VD.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Miocardite aguda fulminante (provável viral) com choque cardiogênico — FEVE severamente deprimida, padrão de realce não isquêmico na RNM

    Diferenciais esperados:
    • IAM anterior (DA proximal)
    • Cardiomiopatia de Takotsubo
    • Miocardite de células gigantes
    • Sarcoidose cardíaca aguda

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: