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Necrólise epidérmica tóxica (NET/Lyell) por alopurinol — SCORTEN 4 — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Mulher 33 anos, iniciou alopurinol 300mg há 4 semanas para hiperuricemia. Internada com eritema generalizado confluente acometendo > 40% da SC, com desprendimento epidérmico em grandes lençóis ao mínimo toque. Sinal de Nikolsky positivo difuso. Erosões mucosas extensas em cavidade oral, conjuntivas e genitália. Aspecto semelhante a queimado de grande porte. PA 90x55 mmHg, FC 125bpm, FR 22irpm, T 39,2°C, SpO2 94%. Labs: leucopenia 2.800/mm³, TGO 210 U/L, TGP 245 U/L, Cr 1,8 mg/dL, albumina 2,2 g/dL. SCORTEN: 4 (mortalidade prevista 58%). Solicita manejo em UTI/CTQ e terapêutica — ciclosporina vs imunoglobulina IV vs suporte.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 2 flag(s)

Síntese do Caso

Mulher, 33 anos, com quadro de choque distributivo/hipovolêmico e falência orgânica associado a desprendimento epidérmico maciço (> 40% SC) e acometimento mucoso grave, com latência de 4 semanas após introdução de alopurinol. Apresenta SCORTEN de 4 (alta mortalidade).

Hipótese Diagnóstica Principal

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET / Toxic Epidermal Necrolysis) — Confiança: 99%

Justificativa: A latência de 4 a 8 semanas após introdução de alopurinol (fármaco de altíssimo risco) é clássica. O desprendimento > 30% da superfície corpórea (SC) define a NET (Síndrome de Stevens-Johnson é < 10%; sobreposição é 10-30%). O acometimento de múltiplas mucosas, Sinal de Nikolsky positivo e a toxicidade sistêmica (choque, LRA, hepatite reativa, leucopenia) fecham o diagnóstico clínico.

Score Clínico: SCORTEN 4 (Idade >40 [Não], Neoplasia [Não], FC >120 [Sim], BUN >28 ou Cr elevada [Sim], SC >10% [Sim], Bicarbonato <20 [Provável pelo choque/lactato], Glicose >252 [Não informado]). Mortalidade estimada > 58%.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS)	5%	Eritema, Nikolsky +, desprendimento	Raro em adultos, poupa mucosas, clivagem superficial (epiderme alta).
2	Pênfigo Vulgar / Paraneoplásico	2%	Bolhas flácidas, Nikolsky +, mucosas	Evolução subaguda/crônica, sem gatilho medicamentoso claro, sem choque agudo.
3	DRESS Syndrome	1%	Alopurinol prévio, febre, hepatite	Ausência de desprendimento epidérmico maciço, presença de eosinofilia (geralmente).

Não Esqueça: A avaliação oftalmológica é uma urgência absoluta. A sinéquia conjuntival e a cegueira são as sequelas crônicas mais devastadoras da NET.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico eminentemente clínico e temporal (relação com fármaco suspeito).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial com lactato (avaliar perfusão e bicarbonato para o SCORTEN), Glicemia capilar, ECG.

Laboratoriais: Hemoculturas (2 amostras) e culturas de vigilância (lesões suspeitas/secreção), tipagem sanguínea, coagulograma.

Imagem: Radiografia de tórax (avaliar desprendimento de mucosa respiratória / pneumonia aspirativa).

Biópsia de Pele: Punch de pele lesada (padrão-ouro: necrose de espessura total da epiderme com derme papilar pobre em infiltrado inflamatório). *Não deve atrasar o tratamento.*

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

SUSPENSÃO IMEDIATA DO ALOPURINOL: A retirada precoce do fármaco culpado reduz a mortalidade em até 30%.

Isolamento Reverso: Quarto privativo com temperatura ambiente elevada (30-32°C) para evitar hipotermia.

Acesso Venoso: Preferencialmente em área de pele não acometida. Evitar acessos centrais se possível (alto risco de infecção), mas se choque refratário, passar CVC.

Via Aérea: Avaliar estridor, rouquidão ou dispneia. O desprendimento de mucosa traqueobrônquica pode exigir intubação precoce.

Monitorização: Débito urinário (sonda vesical de demora com lubrificação abundante), PA invasiva (se choque refratário), oximetria, temperatura central.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato	2 mL/kg/% SC acometida	IV	Puro	50% nas primeiras 8h	Reposição volêmica menor que em grandes queimados (derme intacta). Titular para DU 0.5-1 mL/kg/h.
Fentanil (Fentanil®)	1-2 mcg/kg/hora	IV	10 ampolas (20mL) + 80mL SF 0,9%	Contínuo	Analgesia preemptiva antes de qualquer manipulação.
Noradrenalina	0,05 - 1 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mL) + 234mL SG 5%	Contínuo	Se PAM < 65 mmHg após expansão volêmica inicial.

Estratégia Definitiva: Ciclosporina vs IVIG vs Suporte

A literatura atual (guidelines europeus e UK, meta-análises recentes) estabelece a seguinte hierarquia para a NET:

1. Terapia de Suporte (A Base Inegociável)

Cuidados com feridas: Curativos não aderentes (ex: Rayon com vaselina, Mepitel, Aquacel). NÃO debridar agressivamente (a epiderme morta atua como curativo biológico).

Oftalmologia: Lubrificação ocular intensiva de 1/1h, lise de sinéquias diária, uso de corticoide tópico/antibiótico ocular sob supervisão.

Nutrição: Enteral precoce hipercalórica/hiperproteica.

2. Terapia Imunomoduladora Específica

A paciente apresenta progressão rápida e SCORTEN alto, com indicação formal de bloqueio imunológico.

* 1ª Linha Atual: Ciclosporina (Sandimmun Neoral®)

* Evidência: Meta-análises recentes demonstram que a Ciclosporina é superior à IVIG e aos corticosteroides na redução da mortalidade e interrupção da progressão do desprendimento (bloqueia a apoptose mediada por FasL/Granzima B).

* Dose: 3 a 5 mg/kg/dia, dividida em 2 doses (VO ou IV), por 7 a 10 dias, com desmame rápido.

* Alerta no caso: A paciente apresenta LRA (Cr 1.8). A Ciclosporina é nefrotóxica. *Conduta:* Otimizar a hemodinâmica (Ringer Lactato) primeiro. Se a Cr cair com a hidratação, iniciar Ciclosporina. Se a LRA piorar, considerar alternativas.

* Alternativa / 2ª Linha: Imunoglobulina Humana (IVIG - Kiovig®, Octagam®)

* Evidência: Historicamente muito usada, mas estudos recentes (incluindo o estudo ALDEN) mostram benefício incerto na mortalidade, sendo inferior à Ciclosporina e ao Etanercepte.

* Dose: 2 a 3 g/kg (dose total), dividida em 3 a 4 dias (ex: 0,75 g/kg/dia por 3 dias).

* Alerta: Risco de sobrecarga de volume, insuficiência renal (preparações com sacarose) e eventos tromboembólicos.

* Alternativa Promissora: Etanercepte (Enbrel®)

* Evidência: Inibidor do TNF-alfa. Estudos randomizados recentes mostraram superioridade em relação aos corticoides e resultados comparáveis ou superiores à Ciclosporina.

* Dose: 50 mg SC dose única (pode ser repetida após 48h se progressão).

Veredito Terapêutico para o Caso:

Priorizar Ciclosporina 3 mg/kg/dia se a função renal melhorar após ressuscitação volêmica inicial. Caso a LRA seja persistente ou haja contraindicação, optar por Etanercepte 50mg SC. A IVIG fica como terapia de resgate ou se as anteriores estiverem indisponíveis. Corticosteroides sistêmicos isolados na fase de choque/sepse não são recomendados.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Interrupção do surgimento de novas bolhas/desprendimento em 48-72h; reepitelização iniciando em 7-14 dias; estabilização hemodinâmica.

Sinais de falha/piora: Hipotermia refratária, choque vasoplégico persistente, alteração do nível de consciência (sugere sepse sobreposta).

Tempo de reavaliação: Sinais vitais contínuos, balanço hídrico de 2/2h, culturas diárias se febre persistente ou mudança do aspecto das lesões.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE INFECÇÃO: A principal causa de morte tardia na NET é sepse (S. aureus, Pseudomonas, Acinetobacter). NÃO prescreva antibióticos profiláticos. Inicie antibioticoterapia de amplo espectro APENAS se houver instabilidade hemodinâmica inexplicada pela hipovolemia, queda do nível de consciência ou culturas positivas.

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA: Edema de glote e desprendimento traqueal podem ocorrer subitamente. Mantenha material de via aérea difícil à beira do leito.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência IMEDIATA para Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) ou UTI especializada em dermatologia grave.

Especialistas: Acionar IMEDIATAMENTE Oftalmologia, Cirurgia Plástica/Queimados e Dermatologia.

Notificação: Farmacovigilância (reação adversa grave ao alopurinol). O paciente NUNCA mais poderá receber alopurinol ou fármacos correlatos.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Necrólise epidérmica tóxica (NET/Lyell) por alopurinol — SCORTEN 4

Diferenciais esperados:

Síndrome de Stevens-Johnson extenso
Síndrome de pele escaldada estafilocócica (SSSS)
Pênfigo vulgar agudo
Queimadura química

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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