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Neoplasia trofoblástica gestacional — mola invasora/coriocarcinoma com metástases pulmonares — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Mulher 31 anos, G1P0A0 (mola hidatiforme completa evacuada há 8 meses com seguimento de beta-hCG). Beta-hCG que havia negativado volta a subir: 1.200 → 3.800 → 12.500 mUI/mL em 3 semanas. USG TV: útero aumentado, imagem heterogênea intracavitária com áreas císticas 2,3cm, sem saco gestacional. Doppler com neovascularização miometrial. RX tórax: 2 nódulos pulmonares de 8mm em base direita. TC tórax confirma nódulos. PA 120x75 mmHg, FC 82bpm, T 36,5°C. TSH 0,3 mUI/L. Solicita estadiamento FIGO/OMS e protocolo de quimioterapia.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 31 anos, com diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) pós-molar, evidenciada por elevação sustentada de beta-hCG (12.500 mUI/mL), massa uterina hipervascularizada e metástases pulmonares bilaterais (2 nódulos). Paciente hemodinamicamente estável, com hipertireoidismo subclínico leve secundário ao hCG.

Diagnóstico e Estadiamento (FIGO/OMS)

Diagnóstico: Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) - Estádio III, Baixo Risco.

1. Estadiamento Anatômico (FIGO)

Estádio III: O tumor se estende aos pulmões, com ou sem envolvimento do trato genital. *(A presença dos 2 nódulos pulmonares define o Estádio III).*

2. Escore Prognóstico da OMS (Risco)

O cálculo do escore define a agressividade do tratamento (monoterapia vs. poliquimioterapia):

Idade (31 anos): 0 pontos

Gravidez anterior (Mola): 0 pontos

Intervalo desde a gravidez (8 meses): 1 ponto *(faixa de 7 a <13 meses)*

hCG pré-tratamento (12.500): 2 pontos *(faixa de 10⁴ a <10⁵)*

Maior tumor (2,3 cm): 0 pontos *(< 3 cm)*

Local das metástases (Pulmão): 0 pontos

Número de metástases (2): 1 ponto *(faixa de 1 a 4)*

Falha de QT prévia (Nenhuma): 0 pontos

ESCORE TOTAL = 4 pontos.

Classificação: Escore $\le$ 6 indica NTG de Baixo Risco. O tratamento padrão é a quimioterapia com agente único.

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Conduta Terapêutica

A conduta deve seguir a sequência de estadiamento completo e início imediato de quimioterapia.

1. Medidas Imediatas e Estadiamento Complementar (Tempo 0)

Antes de iniciar a quimioterapia, é OBRIGATÓRIO descartar metástases ocultas que mudariam o escore para Alto Risco (ex: cérebro, fígado) e avaliar função orgânica para toxicidade do Metotrexato.

Imagem: TC de Abdome/Pelve com contraste + RM de Crânio (ou TC de crânio com contraste).

Laboratório: Hemograma completo, Ureia, Creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, Tipagem Sanguínea/Rh, Coagulograma.

Suporte: Anticoncepção rigorosa imediata (anticoncepcional oral combinado ou progestágeno isolado; DIU é contraindicado no momento pelo risco de perfuração/sangramento na massa uterina).

2. Estratégia Definitiva: Protocolo de Quimioterapia (1ª Linha)

O protocolo padrão-ouro para NTG de Baixo Risco é o regime de Metotrexato (MTX) com resgate de Ácido Folínico (Leucovorina) em ciclos de 14 dias (8 dias de tratamento + 6 dias de descanso).

Medicação	Dose	Via	Preparo/Administração	Tempo (Dias do Ciclo)
Metotrexato (Miantrex®)	1 mg/kg	IM ou IV	Sem diluição (IM) ou diluído em 50mL SF 0,9% (IV em 15 min)	Dias 1, 3, 5 e 7
Ácido Folínico (Leucovorina)	0,1 mg/kg	VO ou IM	Comprimido ou ampola. Administrar exatamente 24 a 30 horas após cada dose de MTX	Dias 2, 4, 6 e 8

*Nota: O ciclo se repete a cada 14 dias (Dia 15 é o Dia 1 do próximo ciclo).*

Alternativa de 1ª Linha (se contraindicação hepática/renal ao MTX):

Actinomicina D (Dactinomicina): 1,25 mg/m² IV em dose única a cada 14 dias (Protocolo *Pulse*).

3. Avaliação de Resposta e Seguimento

Monitoramento: Dosagem de beta-hCG quantitativo semanalmente antes de cada novo ciclo.

Critério de Sucesso: Queda logarítmica do hCG até a normalização (geralmente < 5 mUI/mL, dependendo do lab).

Consolidação: Após a primeira dosagem de hCG negativa, administrar mais 2 a 3 ciclos adicionais de consolidação para erradicar micrometástases.

Seguimento Pós-Alta: hCG mensal por 12 meses. Gestação liberada apenas após 1 ano de hCG negativo.

4. Critérios de Falha e Escalonamento (2ª Linha)

Considerar resistência e trocar para poliquimioterapia (Protocolo EMA-CO: Etoposídeo, MTX, Actinomicina D, Ciclofosfamida, Oncovin/Vincristina) se:

Platô do hCG (variação < 10% em 4 dosagens ao longo de 3 semanas).

Aumento do hCG (> 20% em 2 dosagens consecutivas).

Surgimento de novas metástases.

5. Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TOXICIDADE: O Metotrexato possui excreção renal. Não administrar se Creatinina > 1,5 mg/dL ou Clearance < 50 mL/min. Suspender se TGO/TGP > 2x o limite superior da normalidade ou se neutrófilos < 1.500/mm³ ou plaquetas < 100.000/mm³.

⚠️ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA GRAVE: Proibir o uso de AINEs (Ibuprofeno, Cetoprofeno, Diclofenaco), pois reduzem a excreção renal do Metotrexato, causando toxicidade medular e gastrointestinal fatal.

Tireotoxicose: O TSH suprimido (0,3) é efeito do mimetismo do hCG no receptor de TSH. Geralmente não requer antitireoidiano (Metimazol), resolvendo-se com a queda do hCG pela quimioterapia. Monitorar sinais clínicos (taquicardia, tremores).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - FIGO/WHO Gestational Trophoblastic Disease Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Neoplasia trofoblástica gestacional — mola invasora/coriocarcinoma com metástases pulmonares

Diferenciais esperados:

Persistência de mola não invasiva
Tumor trofoblástico de sítio placentário
Coriocarcinoma primário de pulmão

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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