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Neurite óptica retrobulbar OE como apresentação de esclerose múltipla (critérios de McDonald preenchidos) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Mulher 32 anos, refere perda visual progressiva em OE há 5 dias, com dor à movimentação ocular. Episódio prévio de parestesias em MSD resolvido espontaneamente há 8 meses, não investigado. AV OD 20/20, OE 20/400. DPAR (defeito pupilar aferente relativo) presente OE. Fundoscopia: disco óptico OE com bordas borradas e hiperemia, sem edema significativo (neurite retrobulbar). OD normal. Campo visual: escotoma central OE. Teste de dessaturação de cores: acentuado OE. RNM de órbitas com gadolínio: realce e espessamento do nervo óptico OE. RNM encéfalo: 8 lesões periventriculares ovóides hiperintensas em T2/FLAIR, perpendiculares ao corpo caloso (dedos de Dawson), 2 com realce (ativas). LCR: bandas oligoclonais presentes. Solicita diagnóstico, critérios de McDonald e pulso de metilprednisolona.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente de 32 anos, sexo feminino, apresentando quadro agudo de neurite óptica unilateral à esquerda (dor à movimentação ocular, DPAR, escotoma central e queda acentuada da acuidade visual). Possui história prévia de déficit neurológico focal (parestesia em MSD) há 8 meses. A RNM evidencia lesões desmielinizantes típicas (dedos de Dawson) com captação de contraste simultânea a lesões inativas, e o LCR confirma inflamação do SNC com bandas oligoclonais.

Hipótese Diagnóstica Principal

Esclerose Múltipla (EM) - Forma Remitente-Recorrente (EMRR) em atividade — Confiança: 99%

Justificativa e Aplicação dos Critérios de McDonald (Revisão 2017):

O diagnóstico de Esclerose Múltipla exige a comprovação de Disseminação no Espaço (DIS) e Disseminação no Tempo (DIT), além da exclusão de diagnósticos alternativos. A paciente preenche ambos de forma redundante:

* Disseminação no Espaço (DIS): Requer $\ge$ 1 lesão em $\ge$ 2 de 4 áreas típicas (periventricular, cortical/juxtacortical, infratentorial, medula espinhal). O nervo óptico foi recentemente incorporado como 5ª topografia (MAGNIMS/McDonald 2024). A paciente possui lesões periventriculares (RNM) e acometimento do nervo óptico (clínica + RNM). Além disso, a história de parestesia em MSD sugere acometimento prévio medular cervical ou cortical.

* Disseminação no Tempo (DIT): Requer o aparecimento de novas lesões ao longo do tempo. A paciente preenche este critério de três formas distintas:

1. *Clínica:* Dois surtos clínicos separados por 8 meses (parestesia MSD e agora neurite óptica).

2. *Imagem:* Presença simultânea de lesões captantes de gadolínio (ativas) e não captantes (inativas) na RNM de encéfalo.

3. *LCR:* A presença de bandas oligoclonais (BOCs) no LCR substitui o critério de DIT em pacientes com Síndrome Clínica Isolada (CIS), consolidando o diagnóstico.

Diagnósticos Diferenciais

#DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
1NMOSD (Anti-AQP4)BaixaNeurite óptica aguda, sexo feminino.Lesões periventriculares ovóides (dedos de Dawson) são típicas de EM, não de NMOSD. Ausência de neurite óptica bilateral/grave simultânea.
2MOGAD (Anti-MOG)BaixaNeurite óptica com edema de papila (embora leve no caso).Padrão de lesões na RNM de encéfalo é clássico para EM.
3NeurossífilisMuito BaixaNeurite óptica, bandas oligoclonais (podem ocorrer em infecções).Padrão de imagem estritamente desmielinizante; história de surto-remissão prévia.
Não Esqueça: O espectro da Neuromielite Óptica (NMOSD) é o principal "red flag". Terapias modificadoras de doença (DMTs) usadas na EM (como beta-interferonas, fingolimode e natalizumabe) podem exacerbar gravemente a NMOSD. A coleta de anticorpos séricos é mandatória antes de definir a terapia de manutenção.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

  • Critérios de McDonald (2017): Preenchidos (DIS e DIT confirmados por clínica, imagem e LCR).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar (basal antes da pulsoterapia).
  • ECG de 12 derivações (avaliação basal antes de altas doses de corticoide).

    • Laboratoriais:

  • Sorologias: Anti-AQP4 (Aquaporina-4) e Anti-MOG no soro (coletar OBRIGATORIAMENTE antes de iniciar imunossupressão definitiva ou plasmaférese).
  • Rotina para Pulsoterapia: Hemograma completo, Ureia, Creatinina, Na+, K+, Cl-, Mg++, AST, ALT, Glicemia de jejum, EAS, Sorologias (HIV, VDRL, Hepatites B e C), Parasitológico de fezes (se risco de estrongiloidíase).

    • Imagem:

  • RNM de Coluna Cervical e Torácica com gadolínio: Recomendada para estadiamento basal da carga lesional desmielinizante, caso ainda não tenha sido realizada.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acesso venoso periférico calibroso.
  • Monitorização de PA e glicemia capilar.
  • Explicar o diagnóstico e o plano terapêutico à paciente.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O tratamento do surto agudo (neurite óptica) visa acelerar a recuperação visual e reduzir a inflamação do nervo óptico.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Metilprednisolona (Solu-Medrol®)1 gIVDiluir 1g em 250 mL ou 500 mL de SF 0,9% ou SG 5%Infundir em 2 a 3 horas1x/dia por 3 a 5 dias. Uso de bomba de infusão preferencial.
    Omeprazol ou Pantoprazol40 mgIV/VOBolus lento (se IV)1x/diaProteção gástrica durante o pulso.
    Albendazol400 mgVOComprimido1x/dia por 3 diasProfilaxia para estrongiloidíase disseminada (endêmica no Brasil) antes do pulso.

    Estratégia Definitiva

  • Pulsoterapia com Metilprednisolona: É o padrão-ouro. O estudo ONTT (*Optic Neuritis Treatment Trial*) demonstrou que a pulsoterapia IV acelera a recuperação visual.
  • Desmame de Corticoide: O uso de Prednisona oral em desmame após o pulso IV de 3-5 dias é opcional na Esclerose Múltipla. O ONTT mostrou que corticoide oral isolado em baixas doses aumenta o risco de recorrência da neurite óptica, portanto, NUNCA prescreva corticoide oral isolado para este quadro. Se optar por desmame após o pulso IV (ex: Prednisona 1 mg/kg/dia por 11 dias, seguido de redução rápida), faça-o apenas se a recuperação visual for muito incipiente. Na prática atual, o pulso IV isolado sem desmame oral é a conduta mais frequente.
  • Terapia Modificadora de Doença (DMT): Após a resolução do surto agudo, a paciente tem indicação formal de iniciar terapia de alta eficácia (ex: Ocrelizumabe, Natalizumabe, Ofatumumabe) devido à apresentação com neurite óptica grave e alta carga lesional na RNM.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora progressiva da dor à movimentação ocular (geralmente nos primeiros dias) e da acuidade visual (pode levar de 2 a 4 semanas para recuperação substancial).
  • Escalonamento (Terapia de Resgate): Se não houver melhora visual significativa após 1 a 2 semanas do término da pulsoterapia, ou se houver piora fulminante, está indicada a Plasmaférese (PLEX) (5 a 7 sessões em dias alternados).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ Efeitos Adversos do Pulso: Monitorar ativamente hiperglicemia (corrigir com insulina regular se necessário), hipertensão arterial, hipocalemia (repor K+ se < 3.5 mEq/L), insônia, agitação psicomotora e psicose esteroide.
  • ⚠️ Infusão Rápida: A infusão de Metilprednisolona em tempo inferior a 1 hora pode causar arritmias cardíacas graves e morte súbita. Respeitar o tempo de 2 a 3 horas.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria de Neurologia ou regime de Hospital-Dia para administração segura da pulsoterapia e monitorização metabólica.
  • Especialista: Acionar Neurologia (para seguimento e definição da DMT) e Oftalmologia (para documentação formal do campo visual, OCT de mácula/nervo óptico e acompanhamento da acuidade).
  • Reavaliação: Sinais vitais e dextro a cada 6 horas durante os dias de pulsoterapia.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Neurite óptica retrobulbar OE como apresentação de esclerose múltipla (critérios de McDonald preenchidos)

    Diferenciais esperados:
    • Neuromielite óptica (Devic/AQP4)
    • Doença associada a MOG
    • Neurite óptica infecciosa
    • Sarcoidose neuro-oftálmica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: