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Neurite vestibular direita — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 48 anos, vertigem rotatória súbita há 2 horas com náuseas, vômitos e instabilidade postural. Nistagmo horizontal unidirecional batendo para a esquerda, que não muda com a direção do olhar. Teste de impulso cefálico positivo à direita. Dix-Hallpike negativo bilateral. Sem disartria, sem déficits motores, sem ataxia apendicular. PA 130/80, FC 82, Glasgow 15, T 36.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 48 anos apresentando Síndrome Vestibular Aguda (SVA) há 2 horas, caracterizada por vertigem contínua, náuseas, vômitos e instabilidade. Exame físico neurológico sem déficits focais, com protocolo HINTS sugerindo lesão periférica (Teste do Impulso Cefálico positivo à direita e nistagmo horizontal unidirecional batendo para a esquerda).

Hipótese Diagnóstica Principal

Neurite Vestibular Aguda (à direita) — Confiança: 90%

  • Justificativa: O quadro clínico é clássico de SVA. A diferenciação crucial na emergência é entre causa periférica (neurite) e central (AVC). O exame físico direcionado pelo protocolo HINTS (*Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew*) é mais sensível que a RM nas primeiras 48h.
  • Correlação:
  • *Head Impulse* positivo à direita = hipofunção vestibular periférica direita.
  • *Nystagmus* unidirecional batendo para o lado sadio (esquerda) = padrão periférico.
  • Ausência de sinais neurológicos focais (ataxia apendicular, disartria) corrobora a hipótese benigna.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1AVC de Fossa Posterior (Cerebelo/Tronco)5%Fatores de risco cardiovasculares (idade 48 anos), vertigem súbita.HINTS com padrão periférico, ausência de ataxia apendicular, disartria ou déficits motores.
    2Labyrinthite Aguda10%SVA idêntica à neurite.Ausência de relato de hipoacusia (perda auditiva) ou zumbido associado.
    3VPPB1%Vertigem, náuseas.Vertigem é contínua (não episódica), Dix-Hallpike negativo.
    Não Esqueça: Infarto da Artéria Cerebelar Inferior Anterior (AICA) pode cursar com surdez súbita e vertigem, mimetizando labirintite. Sempre pesquise perda auditiva e realize o *Test of Skew* (desvio vertical ocular) para completar o HINTS.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Protocolo HINTS Completo: Sugere-se realizar o *Test of Skew* (pesquisa de desvio vertical skew). Se ausente, confirma-se o padrão 100% periférico.
  • Pesquisa de Hipoacusia: Teste do atrito dos dedos (bedside) para descartar labirintite ou infarto da AICA.

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Glicemia capilar (mandatório em qualquer déficit neurológico/tontura).
  • ECG de 12 derivações (descartar arritmias/isquemia atípica).

    • Imagem:

  • Neuroimagem (TC/RM): *Não indicada* neste momento, dado o HINTS tranquilizador e ausência de red flags. Reservada para casos com HINTS central, cefaléia cervical severa (dissecção) ou fatores de risco cardiovasculares muito altos com exame inconclusivo.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização não invasiva, oximetria.
  • Acesso Venoso: Punção de acesso venoso periférico para hidratação e medicação sintomática.
  • Hidratação: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL IV se sinais de desidratação por vômitos.
  • Posicionamento: Repouso no leito com cabeceira a 30°, em ambiente com pouca luz e estímulos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O objetivo é o controle sintomático (supressão vestibular e antiemese) na fase hiperaguda.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Dimenidrinato (Dramin B6®)50 mgIVDiluir em 10mL de AD ou SF 0,9%Lento (2-3 min)Excelente supressor vestibular. Causa sonolência.
    1ª Linha: Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)4 a 8 mgIVDireto ou diluído em 10mL SF 0,9%Lento (2 min)Foco no controle de vômitos. Não causa sedação.
    Resgate: Diazepam (Valium®)2 a 5 mgIVSem diluição (risco de precipitação)Lento (2-3 min)Apenas se vertigem refratária e severa. Forte supressor vestibular.

    Estratégia Definitiva

    O tratamento definitivo visa acelerar a compensação vestibular central e reduzir a inflamação do nervo vestibular.

    1. Corticoterapia Precoce:

  • Prednisona (Meticorten®): 1 mg/kg/dia VO (máximo 60 mg/dia) em dose única matinal.
  • Duração: Manter por 5 dias, seguido de desmame gradual ao longo de 5 dias (ex: reduzir 10mg a cada dia).
  • *Evidência:* Acelera a recuperação da função vestibular em pacientes com neurite aguda (embora não mude o prognóstico de longo prazo, melhora a qualidade de vida inicial).
  • *Contraindicações:* DM descompensado, infecção fúngica sistêmica, úlcera péptica ativa.

    • 2. Reabilitação Vestibular Precoce:

  • Iniciar mobilização assim que os vômitos cessarem. O cérebro precisa do estímulo do movimento para realizar a compensação central.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Cessação dos vômitos, capacidade de deambular (mesmo que com base alargada inicial, mas sem quedas), tolerância à via oral.
  • Sinais de falha/piora: Surgimento de cefaleia intensa, diplopia, disartria, incapacidade total de ficar em pé (ataxia de tronco). *Conduta:* Acionar Neurologia e solicitar RM de Crânio com protocolo AVC.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: Supressores vestibulares (Dimenidrinato, Meclizina, Diazepam) NÃO DEVEM ser usados por mais de 48 a 72 horas. O uso prolongado inibe a neuroplasticidade e impede a compensação vestibular central, cronificando a tontura do paciente.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar após controle dos vômitos e teste de tolerância oral e de marcha no pronto-socorro.
  • Receituário para Casa:
  • Meclizina (Meclin®) 25 mg VO 8/8h OU Dimenidrinato 50 mg VO 8/8h — *Apenas por 2 a 3 dias* (se necessário para náusea/vertigem severa).
  • Ondansetrona 4 mg VO 8/8h se náuseas (preferível aos supressores vestibulares após 48h).
  • Prednisona 60 mg VO 1x/dia pela manhã por 5 dias, com desmame posterior.
  • Orientações: Orientar o paciente a forçar a movimentação da cabeça e caminhar em casa, mesmo que sinta leve tontura. Evitar dirigir.
  • Especialista: Encaminhar para Otorrinolaringologia ou Neurologia ambulatorial em 1 a 2 semanas para acompanhamento da compensação vestibular.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Neurite vestibular direita

    Diferenciais esperados:
    • VPPB
    • AVC cerebelar
    • Doença de Ménière

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: