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Neutropenia febril de alto risco (aplasia medular pós-QT) com choque séptico — provável foco pulmonar e mucoso — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 62 anos, CA mama estágio IIIA em 4° ciclo de AC-T (último ciclo com doxorrubicina há 10 dias), chega ao PS com febre 39.2°C, calafrios e prostração. PA 85x50, FC 130, FR 26, SpO2 93%, T 39.2°C, Glasgow 14 (sonolenta). Labs: leucócitos 200/mm³ (neutrófilos absolutos 0 — aplasia medular), Hb 7.5, plaquetas 15.000, lactato 4.5, PCR 250, procalcitonina 12. Hemocultura colhida. Mucosite oral grau 3 com lesões ulceradas. Raio-X tórax com infiltrado em LID. Creatinina 1.8.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente feminina, 62 anos, oncológica (CA mama, D10 de esquema AC-T), apresentando neutropenia profunda (neutrófilos absolutos = 0), plaquetopenia grave (15.000/mm³) e mucosite grau 3. Evolui com quadro de choque séptico (PA 85x50, lactato 4.5, alteração do sensório) com foco pulmonar evidente (infiltrado em LID) e provável translocação bacteriana via mucosa oral.

Hipótese Diagnóstica Principal

Neutropenia Febril de Alto Risco + Choque Séptico (Foco Pulmonar / Translocação de Mucosa) — Confiança: 99%

  • Justificativa clínica: Preenche critérios absolutos para Neutropenia Febril (Neutrófilos < 500/mm³ + Temperatura > 38.3°C). Preenche critérios Sepsis-3 para Choque Séptico (necessidade presumida de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg e Lactato > 2.0 mmol/L após ressuscitação).
  • Scores: Escore MASCC < 21 pontos (Alto Risco de complicações). qSOFA = 3 (FR ≥ 22, Glasgow < 15, PAS ≤ 100).
  • Microbiologia presumida: *Pseudomonas aeruginosa*, bacilos Gram-negativos entéricos, *Staphylococcus aureus* (MRSA) e *Streptococcus* do grupo *Viridans* (fortemente associados à mucosite grau 3).

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Choque Cardiogênico (Cardiotoxicidade)40%Uso recente de Doxorrubicina (antraciclina), hipotensão, taquicardia, lactato alto.Febre de 39.2°C, PCR 250, PCT 12, foco pulmonar claro no RX.
    2Sepse Fúngica (Candidemia invasiva)30%Neutropenia profunda, mucosite ulcerada grave, uso prévio de QT.Geralmente é um diagnóstico de escape após 4-7 dias de ATB sem resposta, mas possível no D1.
    3Tromboembolismo Pulmonar (TEP)15%Neoplasia ativa, taquicardia, taquipneia.Febre muito alta, biomarcadores infecciosos estourados, infiltrado alveolar focal.
    Não Esqueça: Tiflite (Enterocolite Neutropênica). Embora o foco pulmonar seja evidente, a presença de mucosite grave sugere acometimento de todo o trato gastrointestinal. Monitore dor abdominal em fossa ilíaca direita.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Sepsis-3: Positivo (Choque Séptico).
  • IDSA/ASCO (Neutropenia Febril): Positivo (Alto Risco).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • USG POCUS (VExUS / Eco beira-leito): Mandatório antes de expansão volêmica agressiva para avaliar contratilidade miocárdica (risco de disfunção por antraciclina) e tolerância a fluidos.
  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa da sonolência.

    • Laboratoriais e Imagem: *(Pedido gerado via sistema TUSS)*

  • Gasometria Arterial + Lactato: Reavaliação de perfusão.
  • Tipagem Sanguínea (ABO/Rh): Preparo para transfusão de plaquetas.
  • TC de Tórax sem contraste: Avaliar extensão do infiltrado e descartar sinal do halo (Aspergilose invasiva).
  • Culturas adicionais: Urocultura e Swab de vigilância (VRE/KPC). *Nota: Hemoculturas já foram colhidas, excelente conduta.*

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign 2021](protocol:ssc-2021) | [Ver Protocolo: Neutropenia Febril ASCO/IDSA](protocol:asco-fn)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua, O₂ suplementar sob cateter nasal para alvo de SpO₂ 94-98%.
  • Acesso: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos. Inserir Cateter Venoso Central (CVC) assim que possível para drogas vasoativas, guiado por USG (risco de sangramento por plaquetas em 15.000).
  • Ressuscitação Volêmica: Iniciar Cristaloide balanceado (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg.
  • *⚠️ ALERTA:* Fazer em alíquotas de 250-500 mL e reavaliar com POCUS. Paciente tem alto risco de disfunção ventricular esquerda por uso recente de Doxorrubicina.
  • Suporte Hemoterápico Imediato: Transfusão de 1 pool de Plaquetas (ou 1 unidade por aférese). O gatilho transfusional na presença de febre/sepse é < 20.000/mm³.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A administração da primeira dose de antibiótico deve ocorrer em < 1 hora da triagem. Atrasos aumentam a mortalidade exponencialmente.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Noradrenalina (Hemitartarato)0.01 a 3 mcg/kg/minIV4 ampolas (16mg/16mL) em 234mL SG 5%ContínuoIniciar precocemente se PAM < 65 mmHg não responder aos fluidos iniciais.
    Cefepima (Maxcef®)2gIVDiluir em 100mL SF 0.9%30 min1ª Linha antipseudomonas. *Ajustar manutenção se ClCr < 50.*
    Vancomicina (Vancocina®)15 a 20 mg/kg (Ataque)IVDiluir em 250-500mL SF 0.9%60-120 minIndicada por: instabilidade hemodinâmica + mucosite grau 3.

    *Nota de Segurança Farmacológica:* A base NLM não reporta interações graves diretas entre Cefepima, Vancomicina e Noradrenalina. Contudo, a nefrotoxicidade da Vancomicina exige monitorização rigorosa dado o aumento prévio da creatinina (1.8).

    Estratégia Definitiva

  • Controle do Foco: O foco é pulmonar e de translocação. Manter antibioticoterapia de amplo espectro.
  • Fator Estimulador de Colônias (G-CSF):
  • Filgrastim (Granulokine®) 5 mcg/kg/dia SC.
  • *Indicação:* Recomendado pelas diretrizes da ASCO em pacientes com neutropenia febril que apresentam fatores de mau prognóstico (choque séptico, pneumonia, infecção fúngica invasiva).
  • Ajuste Renal: A paciente apresenta Creatinina de 1.8 mg/dL. Calcule o Clearance de Creatinina (Cockcroft-Gault) com o peso real da paciente e ajuste as doses de manutenção da Cefepima e Vancomicina a partir da 2ª dose. A dose de ataque NÃO deve ser corrigida.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: PAM ≥ 65 mmHg, *Clearance* de lactato > 10-20% em 2 a 4 horas, melhora do nível de consciência, débito urinário > 0.5 mL/kg/h.
  • Sinais de falha/piora: Necessidade crescente de vasopressor, piora respiratória (SDRA).
  • Escalonamento:
  • Se choque refratário: Associar Vasopressina 0.03 U/min IV contínuo.
  • Se febre persistir após 4-7 dias ou instabilidade mantida: Iniciar cobertura antifúngica empírica (ex: Caspofungina ou Anfotericina B Lipossomal) e investigar infecção viral (HSV/CMV devido à mucosite).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: UTI Imediata (Sala Vermelha até a transferência).
  • Precauções: Isolamento reverso (protetor) devido à aplasia medular.
  • Especialista: Acionar Oncologia Clínica e Infectologia para acompanhamento conjunto.
  • Reavaliação: Curva térmica, reavaliação hemodinâmica a cada 15 minutos na fase aguda, e dosagem de nível sérico (vale) de Vancomicina antes da 4ª dose.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - SSC 2021, ASCO/IDSA) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Neutropenia febril de alto risco (aplasia medular pós-QT) com choque séptico — provável foco pulmonar e mucoso

    Diferenciais esperados:
    • Bacteremia por translocação intestinal
    • Infecção fúngica invasiva (Aspergillus/Candida)
    • Pneumonite por bleomicina

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: