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Neutropenia febril de alto risco (MASCC < 21) — indicação de internação e antibioticoterapia empírica IV com cobertura para Pseudomonas — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 55 anos, câncer de mama HER2+ em ciclo 3 de docetaxel + trastuzumabe, D+10 pós-quimioterapia. Febre 38,8°C com calafrios há 2 horas, sem foco infeccioso aparente. PA 100x60 mmHg, FC 115bpm, FR 20irpm, SpO2 96%, T 38,8°C. Sem mucosite, sem lesão perianal, sem tosse, sem disúria. Leucócitos 400/mm³ (neutrófilos 50/mm³ — neutropenia profunda). Hb 9,5 g/dL, plaquetas 85.000/mm³. PCR 8 mg/dL, procalcitonina 1,2 ng/mL. Cr 0,8 mg/dL. RX tórax: normal. Hemoculturas coletadas (2 pares). Escore MASCC: 15 (< 21 = alto risco). Solicita protocolo de neutropenia febril — ATB empírico de amplo espectro, indicação de G-CSF e internação.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 55 anos, em tratamento quimioterápico para câncer de mama (D+10 de docetaxel + trastuzumabe), apresentando febre (38,8°C), taquicardia (FC 115 bpm) e pressão arterial limítrofe. Laboratório evidencia neutropenia profunda (RAN 50/mm³) e PCR elevado. Escore MASCC de 15, configurando alto risco para complicações.

Hipótese Diagnóstica Principal

Neutropenia Febril de Alto Risco — Confiança: 100%

  • Justificativa: A paciente preenche os critérios clássicos (IDSA/ASCO): Temperatura ≥ 38,3°C (ou ≥ 38,0°C por > 1h) associada a Contagem Absoluta de Neutrófilos (RAN) < 500/mm³.
  • Estratificação de Risco: Escore MASCC = 15 (Valores < 21 indicam alto risco de complicações graves e mortalidade, contraindicando tratamento ambulatorial). A neutropenia profunda (RAN < 100/mm³) agrava o prognóstico.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Sepse / Choque Séptico em evolução85%FC 115 bpm, PA limítrofe (100x60), PCR 8 mg/dL, calafrios.Lactato ainda desconhecido; ausência de hipotensão franca (PAM < 65).
    2Infecção de Corrente Sanguínea Associada a Cateter (ICSAC)70%Paciente oncológica (alta probabilidade de port-a-cath), febre sem foco.Ausência de relato de hiperemia no sítio de inserção (embora a ausência não descarte).
    3Foco Infeccioso Oculto (Urinário/TGI)50%Febre sem foco respiratório ou cutâneo.Ausência de disúria, diarreia ou dor abdominal.
    Não Esqueça: Em pacientes neutropênicos, a resposta inflamatória local (pus, eritema, infiltrado no RX) é frequentemente ausente. A febre pode ser o único sinal de uma infecção grave. Não descarte pneumonia apenas pelo RX normal (se sintomas surgirem, a TC de tórax é mandatória).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Neutropenia Febril: Preenchidos (RAN 50 + T 38,8°C).
  • Escore MASCC: 15 pontos (Alto Risco).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria arterial com Lactato: Urgente. A paciente está taquicárdica (FC 115) com PA limítrofe. Necessário descartar hiperlactatemia (choque críptico).
  • Glicemia capilar: Controle metabólico.

    • Laboratoriais:

  • *Hemoculturas (2 pares)*: Já coletadas. Excelente conduta (devem ser colhidas antes do ATB, mas sem atrasar a infusão). Se houver cateter totalmente implantável, colher 1 par do cateter e 1 par periférico.
  • *Pedido gerado no sistema*: EAS, Urocultura, Bilirrubinas, TGO/TGP (para avaliar disfunção orgânica - SOFA).

    • Imagem:

  • RX de tórax já realizado (normal). Se houver qualquer sintoma respiratório ou hipoxemia subsequente, solicitar TC de Tórax sem contraste (padrão-ouro em neutropênicos).

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    Conduta Terapêutica

    ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo porta-antibiótico na neutropenia febril deve ser < 60 minutos. Atrasos aumentam exponencialmente a mortalidade.

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Isolamento: Precauções padrão e isolamento protetor (quarto privativo, higiene rigorosa das mãos, dieta para neutropênicos).
  • MOV: Monitorização contínua (FC, PA, SpO2).
  • Acesso Venoso: Garantir acesso calibroso.
  • Ressuscitação Volêmica: Devido à FC 115 bpm e PA 100x60 mmHg, infundir Ringer Lactato 500 a 1000 mL IV em 30 minutos e reavaliar resposta hemodinâmica.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A cobertura empírica inicial DEVE incluir ação antipseudomonas.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Cefepima (Maxcef®)2g 8/8hIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infusão em 30 min (ou estendida 3h)Cobre *Pseudomonas* e Gram-positivos MSSA. Ajustar se ClCr < 60.
    *Alternativa:* Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®)4,5g 6/6hIVDiluir em 100mL SF 0,9%Infusão estendida (3h)Excelente cobertura anaeróbia (TGI).

    *Nota sobre Vancomicina:* NÃO iniciar empiricamente de rotina.

  • Critérios para associar Vancomicina (15-20 mg/kg IV): Instabilidade hemodinâmica grave (choque), suspeita forte de infecção de cateter, infecção de pele/partes moles, ou colonização prévia por MRSA. Se a paciente evoluir com hipotensão refratária a volume, adicione imediatamente.

    • Estratégia Definitiva: Indicação de G-CSF

    O uso terapêutico (após o início da febre) do Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos (G-CSF) não é feito de rotina, EXCETO em pacientes com alto risco para complicações associadas à infecção (Diretrizes ASCO/IDSA).

  • Critérios presentes nesta paciente: Neutropenia profunda (RAN < 100/mm³) e instabilidade clínica incipiente (taquicardia/PA limítrofe).
  • Conduta: Filgrastim (Granulokine®) 5 mcg/kg/dia SC (geralmente 1 ampola de 300 mcg/dia para adultos de 60kg), iniciar junto com o antibiótico e manter até que a RAN ultrapasse 2.000 a 3.000/mm³.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Afebril por 48h, estabilidade hemodinâmica, negativação de culturas, recuperação medular (RAN > 500/mm³ em ascensão).
  • Sinais de falha/piora: Persistência da febre após 72h-96h de ATB adequado, ou instabilidade hemodinâmica.
  • Escalonamento (se falha em 72-96h):

    • 1. Ampliar cobertura para Gram-positivos resistentes (adicionar Vancomicina se não iniciada).

    2. Considerar cobertura antifúngica empírica (Caspofungina ou Anfotericina B lipossomal) se febre persistir > 4-7 dias com neutropenia profunda, suspeitando de candidíase invasiva ou aspergilose.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação Hospitalar Imediata. Paciente MASCC < 21 não pode receber alta.
  • Critérios de internação em UTI: No momento, enfermaria de oncologia/semi-intensiva. Transferir para UTI se o lactato vier > 2,0 mmol/L associado a hipotensão (PAM < 65 mmHg) refratária a 30 mL/kg de cristaloide (Choque Séptico).
  • Reavaliação: Curva térmica a cada 4h, hemograma e PCR diários. Checar parciais das hemoculturas em 24h e 48h.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - IDSA/ASCO Guidelines for Febrile Neutropenia) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Neutropenia febril de alto risco (MASCC < 21) — indicação de internação e antibioticoterapia empírica IV com cobertura para Pseudomonas

    Diferenciais esperados:
    • Sepse de foco oculto
    • Bacteremia por cateter
    • Infecção fúngica invasiva (se neutropenia > 7 dias)
    • Tiflite

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: