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Obstrução intestinal mecânica (abdome agudo obstrutivo) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente feminina, 75 anos, com história de obstipação crônica, chega ao PS com dor abdominal difusa em cólica há 2 dias, vômitos fecalóides e parada de eliminação de gases e fezes há 48h. Abdome distendido, timpânico, RHA metálicos. PA 100x65, FC 105, FR 22, SpO2 96%, T 37.2°C, Glasgow 15. Raio-X de abdome mostra níveis hidroaéreos escalonados e distensão de delgado.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Idosa, 75 anos, com quadro clássico de abdome agudo obstrutivo (dor em cólica, vômitos fecaloides, parada de eliminação de gases/fezes há 48h, distensão, RHA metálicos e RX com níveis hidroaéreos escalonados), associado a taquicardia e hipotensão limítrofe, sugerindo desidratação severa e formação de terceiro espaço.

Hipótese Diagnóstica Principal

Obstrução Intestinal Mecânica (Delgado) — Confiança: 95%

Justificativa: A paciente apresenta a tríade clássica de obstrução (dor em cólica, distensão abdominal e vômitos). O achado radiológico de níveis hidroaéreos escalonados com distensão de delgado confirma o nível da obstrução. Vômitos fecaloides indicam obstrução distal de delgado ou de longa duração, com estase e proliferação bacteriana. A taquicardia e a pressão limítrofe refletem a depleção de volume intravascular (terceiro espaço e perdas pelos vômitos).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Isquemia Mesentérica / Estrangulamento	20%	Idade avançada, taquicardia, distensão.	Ausência (até o momento) de dor contínua desproporcional, febre ou sinais francos de peritonite.
2	Obstrução Colônica com Válvula Incompetente	30%	Idade, história prévia de obstipação crônica (risco de neoplasia ou vólvulo).	RX descreve distensão primária de delgado (embora o refluxo transvalvar possa ocorrer).
3	Fecaloma (Impactação Fecal Severa)	40%	História de obstipação crônica.	Vômitos fecaloides precoces são menos comuns (geralmente ocorrem muito tardiamente na obstrução baixa).
4	Íleo Biliar	15%	Idosa, quadro obstrutivo de delgado.	Ausência de aerobilia descrita no RX (embora a Tríade de Rigler nem sempre esteja completa).

Não Esqueça: Hérnia Encarcerada/Estrangulada. Em idosos, hérnias femorais (crurais), umbilicais ou inguinais podem ser pequenas e passar despercebidas. O exame físico DEVE incluir a palpação minuciosa de todos os orifícios herniários.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico eminentemente clínico-radiológico. A prioridade agora é definir a etiologia (brida, tumor, hérnia) e descartar sofrimento de alça (isquemia/perfuração).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial com Lactato: Essencial para avaliar perfusão tecidual (lactato elevado sugere isquemia mesentérica) e distúrbio ácido-base (alcalose metabólica pelos vômitos ou acidose metabólica por isquemia/choque).

ECG de 12 derivações: Avaliar repercussão da taquicardia e distúrbios eletrolíticos (ex: hipocalemia) em paciente idosa.

Laboratoriais e Imagem:

*(Pedido gerado via sistema com códigos TUSS)*

TC de Abdome e Pelve com contraste venoso: *Padrão-ouro*. Identifica o ponto de transição, a causa da obstrução e sinais de sofrimento de alça (pneumatose intestinal, espessamento parietal, líquido livre).

Hemograma Completo: Buscar leucocitose com desvio à esquerda (sinal de alarme para necrose/perfuração).

Eletrólitos (Na, K, Mg, Ca iônico): Vômitos profusos causam hipocalemia e hipocloremia severas.

Ureia e Creatinina: Avaliar Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal.

PCR: Marcador inflamatório de base.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Jejum Absoluto (NPO).

Descompressão Gástrica: Passagem IMEDIATA de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa (nº 16 ou 18) em sifonagem aberta ou aspiração contínua de baixa pressão. *Objetivo: Aliviar a distensão, reduzir vômitos e prevenir broncoaspiração letal.*

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria, PA não invasiva a cada 15 min, e débito urinário (considerar sonda vesical de demora para controle rigoroso de diurese).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato ou SF 0,9%	500 - 1000 mL (Bolus inicial)	IV	Puro	Correr em 30 min	Reavaliar perfusão, FC e PA. Manutenção posterior guiada por perdas (SNG) e diurese.
Dipirona (Novalgina®)	1 g	IV	Diluir em 10 mL AD ou SF 0,9%	Infundir em 3-5 min	1ª linha para dor. Evitar opioides fortes inicialmente, pois agravam o íleo paralítico.
Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)	4 - 8 mg	IV	Puro ou diluído em 10 mL SF 0,9%	Infundir em 2 min	Antiemético de escolha. Checar ECG (risco de alargamento de QT em idosos).
Cloreto de Potássio 19,1%	Conforme lab	IV	Ex: 1 amp (10mL) em 500mL SF 0,9%	Infundir em 2-4h	Repor apenas após confirmar diurese e checar K+ sérico. NUNCA em bolus.

Estratégia Definitiva

Avaliação Cirúrgica Imediata: O tratamento definitivo depende da etiologia e da presença de complicações.

Critérios para Laparotomia Exploradora de Urgência:

Sinais de peritonite (descompressão brusca dolorosa).

Instabilidade hemodinâmica refratária a volume.

Sinais de estrangulamento/isquemia na TC (pneumatose, gás no sistema porta).

Hérnia encarcerada irredutível ou estrangulada.

Tratamento Conservador (Teste do Tubo): Se a TC confirmar obstrução por bridas (aderências) *sem* sinais de sofrimento de alça, a conduta inicial é conservadora (SNG + Hidratação + Jejum) por 48 a 72 horas.

Contraindicações:

⚠️ PROCINÉTICOS SÃO ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS (Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Eritromicina). O aumento da peristalse contra uma obstrução mecânica pode causar perfuração intestinal.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso (Conservador): Redução do débito da SNG, eliminação de flatos/fezes, melhora da dor, redução da distensão abdominal.

Sinais de Falha/Piora: Aumento da dor, febre, taquicardia persistente, leucocitose crescente, lactato em ascensão.

Tempo de Reavaliação: Exame físico abdominal seriado a cada 4-6 horas.

Escalonamento: Se não houver resolução em 48-72h de tratamento conservador, ou se houver piora clínica em qualquer momento $\rightarrow$ Indicação cirúrgica.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA: Pacientes com vômitos fecaloides têm risco altíssimo de broncoaspiração maciça e letal. A SNG deve ser passada precocemente. Se a paciente evoluir para cirurgia, a indução anestésica deve ser em Sequência Rápida (ISR) com pressão cricoide (Manobra de Sellick).

⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: A reposição volêmica deve contabilizar as perdas basais + perdas estimadas para o terceiro espaço + débito contínuo da SNG.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar. Devido à idade (75 anos), taquicardia e risco de instabilidade/isquemia, a paciente deve ser admitida em Sala Vermelha ou UTI para ressuscitação inicial e monitorização intensiva.

Especialista: Acionar a Cirurgia Geral imediatamente na admissão para avaliação conjunta.

Reavaliação: Gasometria e lactato a cada 4-6h até clareamento. Controle rigoroso de débito de SNG e diurese (meta > 0,5 mL/kg/h).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Obstrução intestinal mecânica (abdome agudo obstrutivo)

Diferenciais esperados:

Volvo de sigmoide
Íleo paralítico
Pseudo-obstrução (Ogilvie)

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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