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Obstrução intestinal mecânica de delgado por brida/aderência — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Mulher de 75 anos, histerectomia há 20 anos, dor abdominal em cólica difusa há 36 horas com distensão abdominal progressiva, vômitos fecaloides e parada de eliminação de gases e fezes há 48 horas. Ruídos hidroaéreos metálicos. Rx de abdome: múltiplos níveis hidroaéreos em escada, distensão de delgado >4cm, ausência de gás no cólon e reto. PA 100/60, FC 112, FR 22, T 37.5°C. Na 132, K 3.2, Cr 1.5, lactato 2.8.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher de 75 anos com antecedente de cirurgia pélvica prévia, apresentando quadro clássico de abdome agudo obstrutivo alto/médio (vômitos fecaloides, parada de eliminação, distensão, níveis em escada no Rx). Apresenta sinais de alarme: taquicardia, lesão renal aguda (Cr 1.5), hipocalemia e hiperlactatemia (2.8 mmol/L), sugerindo desidratação grave e risco iminente de estrangulamento/isquemia de alça.

Hipótese Diagnóstica Principal

Obstrução Intestinal de Delgado (SBO) por Bridas/Aderências com Sinais de Sofrimento de Alça — Confiança: 95%

  • Justificativa: A causa mais comum de obstrução de delgado é a presença de bridas pós-operatórias (histerectomia prévia). O Rx com níveis hidroaéreos em escada e ausência de gás distal confirma a obstrução mecânica. O lactato elevado e a taquicardia são *red flags* para isquemia mesentérica secundária à distensão e transudação (estrangulamento).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Hérnia Interna / Encarcerada60%Obstrução mecânica, sinais de isquemia (lactato alto).Ausência de abaulamento no exame físico (hérnia externa), TC necessária para confirmar interna.
    2Neoplasia de Cólon Direito30%Idade avançada, obstrução com válvula ileocecal incompetente.Vômitos fecaloides precoces e Rx sugerem obstrução mais alta (delgado).
    3Íleo Biliar15%Idosa, obstrução de delgado.Ausência de pneumobilia no Rx de abdome (Tríade de Rigler incompleta).
    Não Esqueça: Isquemia Mesentérica Aguda primária (trombose/embolia). Embora o quadro aponte para obstrução mecânica, a idade e o lactato exigem que a viabilidade vascular seja avaliada com urgência.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Gasometria Arterial com Lactato: Reavaliação do status ácido-base e perfusão (já solicitado no sistema).
  • ECG de 12 derivações: Avaliar repercussão da hipocalemia (ondas U, achatamento de T) e isquemia miocárdica secundária ao estresse.

    • Imagem:

  • Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome e Pelve com contraste IV: *Padrão-ouro*. Essencial para definir o ponto de transição, causa exata (brida vs. hérnia vs. tumor) e, criticamente, avaliar captação parietal de contraste (sinal de isquemia/necrose).

    • Laboratoriais (Pré-operatórios):

  • Hemograma completo, Coagulograma (TAP/TTPA), Tipagem Sanguínea (ABO/Rh), Reserva de concentrado de hemácias.

    • *(Nota: O pedido estruturado com códigos TUSS para TC, Hemograma, Gasometria e Coagulograma já foi gerado no sistema).*

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Jejum Absoluto (NPO).
  • Descompressão Gástrica: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa (nº 16 ou 18) aberta em sifonagem ou aspiração contínua de baixa pressão. *Objetivo: aliviar vômitos, reduzir risco de broncoaspiração e diminuir distensão.*
  • Acesso Vascular: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Monitorização (MOV): Cardíaca contínua, oximetria, PA não invasiva a cada 15 min.
  • Controle de Diurese: Sondagem Vesical de Demora (SVD) para monitoramento rigoroso do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha (Volume): Ringer Lactato30 mL/kg (aprox. 1500-2000 mL)IVPuroInfundir em 1hRessuscitação volêmica agressiva (SSC 2021) devido a taquicardia, hipotensão e lactato alto.
    1ª Linha (Antiemético): Ondansetrona (Vonau®, Zofran®)4 a 8 mgIVAmpola 4mg/2mL ou 8mg/4mL. Fazer lento.ACMPrevenção de novos vômitos e broncoaspiração.
    1ª Linha (Analgesia): Dipirona (Novalgina®)1 gIVAmpola 1g/2mL. Diluir em 10mL SF 0,9%.6/6hAnalgesia basal. Evitar AINEs devido à LRA (Cr 1.5).
    2ª Linha (Analgesia): Fentanil (Fentanil®)25 a 50 mcgIVAmpola 50mcg/mL. Fazer 0,5 a 1 mL.ACMSe dor refratária. *Cuidado: opioides reduzem motilidade, mas a prioridade é analgesia humanizada.*
    Reposição: Cloreto de Potássio (KCl) 19,1%25 a 50 mEqIVDiluir 1 a 2 ampolas (10-20mL) em 500mL SF 0,9%.Correr em 2 a 4hNÃO FAZER EM BOLUS. Iniciar apenas após garantir diurese na SVD. Máx periférico: 10 mEq/h.
    Antibioticoterapia Profilática/TerapêuticaCeftriaxona 2g + Metronidazol 500mgIVCeftriaxona em 100mL SF (30 min). Metronidazol (bolsa pronta 100mL) em 30 min.Dose Única (Agora)Indicado pelo alto risco de translocação bacteriana e isquemia (lactato 2.8).

    Estratégia Definitiva

  • Avaliação da Cirurgia Geral (IMEDIATA):
  • Critérios de Indicação Cirúrgica (Laparotomia Exploradora): A paciente apresenta sinais de alarme clínico-laboratoriais (*red flags*: taquicardia, febrícula, lactato de 2.8, LRA) que sugerem estrangulamento de alça. O tratamento conservador (apenas SNG e hidratação) tem alta taxa de falha e mortalidade neste cenário.
  • Janela Terapêutica: A intervenção cirúrgica deve ocorrer idealmente nas próximas horas, logo após a ressuscitação volêmica inicial e realização da TC (se a paciente estiver hemodinamicamente estável para ir à máquina). Se instabilidade refratária a volume, indicação de laparotomia direta.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso da Ressuscitação:
  • Redução da FC (< 100 bpm) e melhora da PA (PAM > 65 mmHg).
  • Débito urinário > 0,5 mL/kg/h.
  • Clareamento do lactato (queda > 20% em 2-4 horas).
  • Sinais de Piora: Aumento da dor (sinal de perfuração/peritonite), instabilidade hemodinâmica progressiva, saída de secreção fecaloide contínua em grande volume pela SNG sem alívio da distensão.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Obstrução intestinal com hiperlactatemia é isquemia mesentérica até prova em contrário. O tempo porta-centro cirúrgico é determinante para evitar ressecção extensa de intestino (síndrome do intestino curto) ou óbito por sepse de foco abdominal.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NUNCA prescreva pró-cinéticos (Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona) em vigência de obstrução intestinal mecânica confirmada. Risco iminente de perfuração de alça à montante.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI (pós-operatório) ou Sala Vermelha (pré-operatório imediato).
  • Especialista: Acionar Cirurgia Geral imediatamente (Tempo Zero).
  • Reavaliação: Sinais vitais a cada 15-30 minutos durante a ressuscitação volêmica. Gasometria com lactato de controle em 2 horas.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Surviving Sepsis Campaign, ATLS 11ª Ed, Guidelines de Obstrução Intestinal) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Obstrução intestinal mecânica de delgado por brida/aderência

    Diferenciais esperados:
    • Hérnia interna
    • Tumor obstrutivo de delgado
    • Íleo paralítico

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: