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Obstrução intestinal mecânica de delgado (provável brida) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 72 anos, dor abdominal difusa em cólica há 24 horas com vômitos fecaloides e parada de eliminação de gases e fezes há 48 horas. Distensão abdominal importante. Rx de abdome mostra múltiplos níveis hidroaéreos em escada com distensão de alças de delgado (>3cm) e ausência de gás no cólon. PA 100/60, FC 112, FR 22, T 37.2°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 72 anos apresentando quadro clássico de abdome agudo obstrutivo, caracterizado por dor em cólica, vômitos fecaloides, parada de eliminação de flatos e fezes, associado a sinais de desidratação/hipovolemia (taquicardia de 112 bpm e PA limítrofe). A radiografia confirma padrão obstrutivo mecânico alto (níveis hidroaéreos em escada e dilatação de delgado > 3cm sem gás distal).

Hipótese Diagnóstica Principal

Obstrução Mecânica de Intestino Delgado (Completa) — Confiança: 95%

Justificativa: A tríade de dor em cólica, vômitos (especialmente fecaloides, indicando estase prolongada e proliferação bacteriana) e obstipação, somada à imagem radiológica de dilatação de delgado com ausência de gás no cólon, sela o diagnóstico sindrômico de obstrução alta completa.

Etiologias mais prováveis na faixa etária: Bridas/aderências (se cirurgia prévia), hérnias da parede abdominal (encarceradas), neoplasias ou íleo biliar.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Isquemia Mesentérica / Estrangulamento	40%	Idade avançada, taquicardia, risco de alça fechada.	Ausência de febre, dor descrita apenas como cólica (isquemia costuma ter dor desproporcional contínua).
2	Hérnia Encarcerada/Estrangulada	30%	Causa frequente de obstrução em idosos.	Depende do exame físico (presença de abaulamento doloroso em região inguinal/umbilical).
3	Obstrução Colônica com Válvula Ileocecal Incompetente	15%	Idade (risco de neoplasia colorretal).	Ausência de gás no cólon no RX torna menos provável.
4	Íleo Biliar	10%	Idade, padrão obstrutivo de delgado.	Necessitaria visualização de aerobilia ou cálculo ectópico no RX (Tríade de Rigler).

Não Esqueça: Obstrução em Alça Fechada (Closed-loop obstruction). É uma emergência cirúrgica imediata com alto risco de perfuração e isquemia rápida. A TC é mandatória para descartar.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Exame físico abdominal minucioso é mandatório neste momento: buscar ativamente cicatrizes cirúrgicas prévias e examinar todos os orifícios herniários (inguinal, femoral, umbilical).

Avaliar sinais de peritonite (descompressão brusca dolorosa), que indicariam sofrimento de alça/perfuração.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial com Lactato: Fundamental para avaliar perfusão tecidual, acidose metabólica e isquemia intestinal (lactato elevado é um *red flag* cirúrgico).

Glicemia capilar e ECG: Avaliação pré-operatória básica e exclusão de causas metabólicas/isquêmicas associadas à taquicardia.

Laboratoriais:

Hemograma Completo (TUSS: 40202011) - Busca de leucocitose com desvio (sinal de complicação).

Sódio, Potássio, Magnésio, Cálcio (TUSS: 40304590, etc) - Vômitos fecaloides causam espoliação hidroeletrolítica grave (hipocalemia, alcalose metabólica inicial seguida de acidose).

Ureia e Creatinina (TUSS: 40304361 / 40304329) - Avaliar lesão renal aguda pré-renal por desidratação (terceiro espaço).

PCR (TUSS: 40304522) - Marcador inflamatório.

Imagem:

Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome e Pelve com Contraste IV (TUSS: 41001079): *Padrão-ouro*. Deve ser solicitada imediatamente após estabilização hemodinâmica inicial. Objetivo: identificar o ponto de transição (local da obstrução), a etiologia (brida, tumor, hérnia) e sinais de sofrimento de alça (pneumatose intestinal, espessamento parietal, líquido livre, falha de realce).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Jejum (NPO absoluta): Suspensão imediata de qualquer ingesta oral.

Descompressão Gástrica: Passagem de Sonda Nasogástrica (SNG) calibrosa (nº 16 ou 18), mantida aberta em sifonagem ou aspiração contínua de baixo vácuo. *Passo crítico para alívio sintomático, redução da distensão e prevenção de broncoaspiração de vômitos fecaloides.*

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (18G ou 16G).

Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria, PA não invasiva.

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Para controle rigoroso do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h), guiando a ressuscitação volêmica.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato ou SF 0,9%	30 mL/kg (aprox. 2000 mL)	IV	Puro	Correr em 1-2h	Ressuscitação volêmica agressiva devido ao sequestro de líquido para o 3º espaço e vômitos.
Ondansetrona (Zofran®, Vonau®)	8 mg	IV	Diluir em 10 mL de AD ou SF	Bolus lento (2-5 min)	Ampolas de 4mg/2mL ou 8mg/4mL. Controle de náuseas.
Dipirona (Novalgina®)	1 g (2 mL)	IV	Diluir em 10 mL de AD ou SF	Infusão em 3-5 min	Analgesia de 1ª linha. Ampolas de 500mg/mL.
Cloreto de Potássio (KCl) 19,1%	Conforme lab	IV	Requer diluição	Bomba de Infusão	Repor apenas após garantir diurese e checar K+ sérico.

*Nota sobre Analgesia:* Evitar opioides fortes (como Morfina ou Fentanil) na fase inicial se a dor for tolerável, pois reduzem a motilidade intestinal e podem mascarar sinais de peritonite, dificultando a avaliação do cirurgião. Se dor refratária, usar com cautela.

Estratégia Definitiva

Avaliação Cirúrgica de Urgência: Acionar a equipe de Cirurgia Geral imediatamente.

Critérios para Tratamento Conservador (Suporte + SNG): Pacientes estáveis, sem sinais de peritonite, sem leucocitose importante, sem acidose/lactato elevado, e TC sugerindo obstrução parcial por bridas.

Critérios para Laparotomia Exploradora de Urgência:

Sinais de peritonite no exame físico.

Instabilidade hemodinâmica refratária a volume.

Sinais de isquemia/estrangulamento na TC (pneumatose, gás no sistema porta).

Obstrução em alça fechada.

Hérnia estrangulada irredutível.

Ausência de melhora após 48-72h de tratamento conservador.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso (Tratamento conservador): Redução do débito da SNG, clareamento do aspecto do líquido (de fecaloide para bilioso/gástrico), eliminação de flatos/fezes, melhora da dor e da distensão abdominal.

Sinais de falha/piora: Piora da taquicardia, febre, dor que muda de cólica para contínua, elevação do lactato, surgimento de defesa abdominal (peritonite).

Tempo de reavaliação: Exame físico abdominal seriado a cada 4-6 horas.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA: Vômitos fecaloides representam altíssimo risco de broncoaspiração letal. A SNG deve ser passada imediatamente. Se o paciente rebaixar o nível de consciência (Glasgow < 8) ou precisar ir para o bloco cirúrgico, a intubação orotraqueal deve ser feita em Sequência Rápida (ISR) com pressão cricoide (Manobra de Sellick).

⚠️ ALERTA DE SEPSE: Se houver febre, leucocitose ou lactato > 2 mmol/L, assumir sofrimento de alça (translocação bacteriana/isquemia). Coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro (ex: Ceftriaxona 2g IV + Metronidazol 500mg IV ou Piperacilina/Tazobactam 4,5g IV) em até 1 hora.

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Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação hospitalar obrigatória. O paciente deve ser admitido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Sala Vermelha devido à idade, taquicardia, risco de choque hipovolêmico/séptico e necessidade de monitorização rigorosa.

Especialista: Parecer imediato da Cirurgia Geral.

Profilaxia de TVP: Suspensa temporariamente até definição de conduta cirúrgica (risco de sangramento intraoperatório).

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Obstrução intestinal mecânica de delgado (provável brida)

Diferenciais esperados:

Íleo paralítico
Volvo de sigmoide
Tumor obstrutivo de cólon

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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