Oclusão de artéria central da retina (OACR) OE — provável etiologia cardioembólica/aterosclerótica — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 68 anos, FA em uso de varfarina, HAS. Perda visual súbita, indolor e completa em OE há 2 horas. AV OE: percepção luminosa apenas. OD: 20/30. Pupila OE: DPAR (defeito pupilar aferente relativo) presente, midríase relativa. PIO 14/15 mmHg. Fundoscopia OE: retina pálida com edema isquêmico, mancha vermelho-cereja macular ('cherry-red spot'), artérias afiladas com segmentação em 'box-car'. OD: retinopatia hipertensiva grau 2. Doppler de carótidas: placa ulcerada em carótida interna esquerda com estenose de 80%. ECG: FA. INR 1,8 (subterapêutico). Solicita manejo emergencial na janela de até 6h e investigação cardioembólica.
Este é um quadro clássico de Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR) à esquerda, de etiologia embólica (placa carotídea instável ou tromboembolismo por FA com INR subterapêutico).
A OACR é classificada como um Equivalente de AVC Isquêmico (Stroke Equivalent) e uma emergência oftalmológica e neurológica absoluta. O tecido retiniano sofre dano irreversível em cerca de 90 a 240 minutos de isquemia profunda.
Abaixo, o manejo emergencial estruturado em sequência temporal e o plano de investigação.
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)
O objetivo farmacológico imediato é a redução drástica da PIO para aumentar o gradiente de perfusão na artéria oftálmica.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Diluição | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Acetazolamida (Diamox®) | 500 mg | IV ou VO | Reconstituir ampola (500mg) em 5mL de AD. | Bolus lento (IV) ou imediato (VO) | 1ª linha para redução rápida da PIO. |
| Timolol (Timoptol®) | 1 gota (0,5%) | Tópica | Frasco colírio 0,5%. | Imediato (OE) | Betabloqueador tópico. Fazer oclusão do ponto lacrimal. |
| Manitol 20% | 1 a 2 g/kg | IV | Frasco de 250mL (200mg/mL). | Infusão em 30-60 min | 2ª linha se refratário. Requer sonda vesical. |
Estratégia Definitiva
O paciente encontra-se na janela de 2 horas, o que teoricamente o qualificaria para terapia de reperfusão.
1. Terapia Trombolítica (Avaliação Crítica):
2. Procedimentos Oftalmológicos:
3. Manejo da Anticoagulação e Prevenção Secundária:
Como o paciente apresentou um evento embólico maior com INR subterapêutico (1,8) e possui FA + placa carotídea ulcerada:
4. Manejo da Estenose Carotídea:
Investigação Cardioembólica e Sistêmica (Pós-Emergência)
Até 25% dos pacientes com OACR apresentam infartos cerebrais agudos concomitantes (silenciosos). A investigação deve seguir o protocolo de AVC:
1. Ressonância Magnética de Crânio (com difusão - DWI): Padrão-ouro para descartar isquemia cerebral aguda concomitante. A TC de crânio sem contraste deve ser feita na admissão apenas se a RM não estiver prontamente disponível ou se for considerada trombólise intra-arterial.
2. Ecocardiograma Transesofágico (ETE): Superior ao transtorácico para avaliar o apêndice atrial esquerdo (busca de trombos) e o arco aórtico, dado o contexto de FA.
3. Holter 24h / Telemetria Contínua: Já possui diagnóstico de FA, mas a telemetria é necessária para controle de resposta ventricular.
4. Laboratório: Hemograma completo, Perfil lipídico completo, HbA1c, VHS e PCR (para descartar Arterite de Células Gigantes, embora o quadro seja classicamente embólico, a idade > 50 anos obriga a triagem).
Avaliação de Resposta
Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), incluindo AHA/ASA Guidelines for Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Oclusão de artéria central da retina (OACR) OE — provável etiologia cardioembólica/aterosclerótica
- Neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA)
- Oclusão de artéria oftálmica
- Arterite de células gigantes (temporal)