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Otite média aguda esquerda — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Menino de 3 anos, febre de 39°C há 2 dias, irritabilidade, puxando a orelha esquerda, recusa alimentar. IVAS prévia há 5 dias. Otoscopia: membrana timpânica esquerda abaulada, hiperemiada, opaca, com diminuição da mobilidade pneumática. Orelha direita normal. Sem sinais de complicação (sem mastoidite, sem sinais meníngeos). FR 24, FC 125, T 39°C, Glasgow 15.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Menino de 3 anos com quadro agudo de febre alta (39°C), otalgia à esquerda e irritabilidade, precedido por infecção de vias aéreas superiores (IVAS). A otoscopia é patognomônica, evidenciando abaulamento, hiperemia e opacidade da membrana timpânica esquerda, com diminuição da mobilidade, sem sinais de complicações agudas (mastoidite ou meningismo).

Hipótese Diagnóstica Principal

Otite Média Aguda (OMA) Unilateral Grave — Confiança: 99%

  • Justificativa: O paciente preenche todos os critérios diagnósticos da Academia Americana de Pediatria (AAP): início agudo, presença de efusão na orelha média (abaulamento, opacidade, mobilidade reduzida) e sinais de inflamação (hiperemia, febre, otalgia).
  • Classificação de Gravidade: Considerada Grave devido à presença de febre $\ge$ 39°C (critério de gravidade que contraindica a conduta expectante/observação, mesmo em maiores de 2 anos).
  • Microbiologia presumida: *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae* não tipável e *Moraxella catarrhalis*.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Meningite Bacteriana< 1%Febre alta, irritabilidade.Glasgow 15, ausência de sinais meníngeos, foco claro na otoscopia.
    2Mastoidite Aguda< 1%OMA ipsilateral, febre.Ausência de edema/hiperemia retroauricular e apagamento do sulco.
    3Bacteremia Oculta5%Febre $\ge$ 39°C em pré-escolar.Foco infeccioso evidente (OMA), bom estado geral (Glasgow 15).
    4Otite Externa1%Otalgia, irritabilidade.Membrana timpânica abaulada (problema é na orelha média, não no conduto).
    5Otite Média com Efusão< 1%Opacidade, mobilidade reduzida.Presença de sinais inflamatórios agudos (febre 39°C, hiperemia, abaulamento).
    Não Esqueça: Complicações intracranianas (abscesso cerebral, trombose de seio sigmoide) são raras, mas devem ser suspeitadas se houver cefaleia refratária, vômitos em jato, letargia ou sinais neurológicos focais nas próximas 48h.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • O diagnóstico de OMA é eminentemente clínico e otoscópico. O abaulamento da membrana timpânica é o achado com maior valor preditivo positivo.

    • Exames Complementares

  • Imediatos / Laboratoriais / Imagem: NÃO INDICADOS no momento. Trata-se de uma OMA não complicada. Exames laboratoriais ou de imagem (TC de mastoides) são reservados apenas para suspeita de complicações (mastoidite, paralisia facial, complicações intracranianas) ou falha terapêutica grave.

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    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Acolhimento e Conforto: Manter a criança no colo dos pais.
  • Controle Térmico e Álgico: A analgesia é o pilar inicial do tratamento da OMA, independentemente da prescrição de antibióticos.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Nota: Como o peso não foi fornecido, as doses estão em mg/kg. Calcule a dose exata baseada no peso aferido na triagem.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/ApresentaçãoTempoObservação
    Ibuprofeno (Alivium®, Dalsy®)10 mg/kg/dose (Máx: 400mg/dose)VOGotas 50mg/mL ou 100mg/mLAgora e 6/6h1ª linha para analgesia/antitérmico. Excelente perfil anti-inflamatório.
    *Alternativa:* Dipirona (Novalgina®)15-25 mg/kg/dose (Máx: 1g/dose)VOGotas 500mg/mLAgora e 6/6hSe alergia ou intolerância ao Ibuprofeno.

    Estratégia Definitiva

    Indicação de Antibioticoterapia Imediata: Crianças $\ge$ 6 meses com OMA grave (otalgia moderada/grave ou febre $\ge$ 39°C). A conduta de observação ("watchful waiting") não se aplica a este caso devido à febre de 39°C.

    1ª Linha: Amoxicilina em Alta Dose

  • Fármaco: Amoxicilina (Amoxil®, Velamox®)
  • Apresentação: Suspensão oral 250mg/5mL ou 400mg/5mL.
  • Dose: 80 a 90 mg/kg/dia, divididos em 2 tomadas (12/12h) ou 3 tomadas (8/8h).
  • Duração: 10 dias (recomendado para OMA grave, independentemente da idade).
  • *Justificativa da alta dose:* Superar a resistência do *S. pneumoniae* mediada por alteração das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs).

    • 2ª Linha (Se uso de Amoxicilina nos últimos 30 dias, conjuntivite purulenta associada ou falha em 48-72h):

  • Fármaco: Amoxicilina + Clavulanato (Clavulin®, Sigma-Clav®)
  • Apresentação: Suspensão oral 400/57mg por 5mL (preferencial para evitar diarreia pelo clavulanato).
  • Dose: 90 mg/kg/dia (baseado no componente Amoxicilina), divididos de 12/12h.
  • Duração: 10 dias.

    • Alternativa em caso de Alergia à Penicilina (Não anafilática):

  • Fármaco: Cefuroxima axetil (Zinnat®)
  • Dose: 30 mg/kg/dia, divididos de 12/12h por 10 dias.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da febre e melhora significativa da otalgia em 48 a 72 horas.
  • Sinais de falha/piora: Persistência da febre $\ge$ 39°C, piora do estado geral, surgimento de edema retroauricular (mastoidite) após 72h de antibiótico.
  • Escalonamento: Se falha da Amoxicilina em 72h $\rightarrow$ trocar para Amoxicilina+Clavulanato. Se falha do Amox+Clav $\rightarrow$ Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM por 3 dias.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: Evite o uso de macrolídeos (Azitromicina, Claritromicina) como primeira linha empírica devido à alta taxa de resistência do *S. pneumoniae* e *H. influenzae* no Brasil, a menos que haja alergia anafilática (Tipo 1) documentada às penicilinas e cefalosporinas.
  • ⚠️ ALERTA DE GOTAS OTOLÓGICAS: Gotas analgésicas tópicas têm benefício marginal e são contraindicadas se houver suspeita de perfuração timpânica. Não prescrever.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar com prescrição e orientações claras aos pais.
  • Critérios de Retorno Imediato (Sinais de Alarme): Orientar retorno ao pronto-socorro se: letargia, recusa hídrica total, vômitos persistentes, inchaço/vermelhidão atrás da orelha, ou se a febre não ceder após 72h de antibiótico.
  • Reavaliação Ambulatorial: Retorno com o Pediatra assistente em 2 a 3 semanas para confirmar a resolução da efusão do ouvido médio (prevenção de perda auditiva condutiva prolongada).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AAP Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Otite média aguda esquerda

    Diferenciais esperados:
    • Otite externa
    • Corpo estranho no conduto auditivo
    • Mastoidite aguda

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: