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Pancreatite aguda necrotizante grave (Balthazar E, CTSI 8) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 48 anos, DM2, HAS, IMC 38, dor epigástrica intensa irradiando para dorso em faixa há 12 horas, com vômitos. Lipase 1.800 U/L (ref <160). TC de abdome com contraste mostra pâncreas difusamente aumentado com necrose parenquimatosa >50% (ausência de realce em corpo e cauda), coleções peripancreáticas heterogêneas e espessamento fascial. Balthazar E. PA 100/65, FC 115, FR 24, T 38.5°C.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 48 anos, obeso (IMC 38), diabético e hipertenso, apresentando quadro clássico de dor abdominal em faixa e vômitos há 12h, associado a elevação de lipase (>10x o limite superior) e TC de abdome evidenciando pancreatite aguda necrosante grave (Balthazar E, necrose >50%). Paciente apresenta sinais de SIRS (taquicardia, taquipneia, febre) e risco iminente de disfunção orgânica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Pancreatite Aguda Necrosante Grave — Confiança: 100%

  • Justificativa: O paciente preenche 3 dos 3 Critérios de Atlanta (clínica típica, lipase >3x o limite superior e achados tomográficos compatíveis).
  • Gravidade: O Índice de Gravidade Tomográfica (CTSI / Balthazar Modificado) é de 10 pontos (Balthazar E = 4 pontos + Necrose >50% = 6 pontos), o que confere gravidade máxima, com alta taxa de morbimortalidade e risco de complicações locais e sistêmicas.
  • Etiologia: A investigar. As mais prováveis são Biliar (litíase) ou Hipertrigliceridemia (comum no perfil metabólico do paciente).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Infarto Agudo do Miocárdio (Parede Inferior)5%Fatores de risco (DM2, HAS, Obesidade), epigastralgia, vômitos.TC e Lipase fecham diagnóstico pancreático, mas IAM deve ser descartado por protocolo.
    2Úlcera Péptica Perfurada1%Dor epigástrica súbita e intensa.Ausência de pneumoperitônio na TC.
    3Isquemia Mesentérica1%Dor desproporcional, fatores de risco cardiovasculares.TC com contraste não evidencia falha de enchimento vascular mesentérico.
    4Colecistite Aguda10%Febre, dor abdominal, vômitos.Pode coexistir como etiologia (biliar), mas o foco inflamatório primário atual é o pâncreas.
    Não Esqueça: A febre (38.5°C) nas primeiras 24-48h da pancreatite aguda grave é secundária à SIRS e à necrose tecidual, não indicando obrigatoriamente infecção bacteriana neste momento.

    Confirmação Diagnóstica e Avaliação

    Critérios Clínicos e Scores

  • Critérios de Atlanta: Positivo (3/3).
  • SIRS: Positivo (FC > 90, FR > 20, Temp > 38°C).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Descartar isquemia miocárdica associada.
  • Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar perfusão tecidual, *base excess* e PaO2 (risco de SDRA).
  • Glicemia Capilar: Controle rigoroso devido ao DM2 e estresse metabólico.

    • Laboratoriais e Imagem:

  • Laboratório: Hemograma completo, Ureia, Creatinina, PCR, TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas totais e frações, Cálcio iônico, Triglicerídeos (pesquisa etiológica).
  • Imagem: USG de Abdome Superior (A TC não é o padrão-ouro para afastar colelitíase/microlitíase biliar. O USG deve ser feito para avaliar a vesícula e vias biliares).

    • Conduta Terapêutica

    *(Baseado nos Guidelines do American College of Gastroenterology - ACG e IAP/APA)*

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15-30 min.
  • Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).
  • Sonda Vesical de Demora (SVD): Instalar imediatamente para controle rigoroso do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h).
  • Jejum (NPO): Inicialmente, até controle da dor e náuseas.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ringer Lactato250-500 mL/hIVPuroContínuoPilar do tratamento. Guiar por metas. Evitar SF 0,9% pelo risco de acidose hiperclorêmica.
    Fentanil50-100 mcgIVPuro ou diluído em 10mL SFBolus lentoAnalgesia de escolha na instabilidade. Pode repetir a cada 1-2h se dor refratária.
    Ondansetrona4-8 mgIVPuroBolus lentoControle de náuseas e vômitos.
    Insulina RegularConforme protocoloSC/IV--Manter glicemia entre 140-180 mg/dL.

    Estratégia Definitiva

  • Ressuscitação Volêmica Guiada por Metas: A hidratação agressiva nas primeiras 12-24h é o passo mais crítico para evitar necrose adicional e falência renal.
  • *Metas:* FC < 120 bpm, PAM 65-85 mmHg, Diurese > 0,5-1 mL/kg/h, e redução do hematócrito e ureia nas primeiras 24h.
  • *Cuidado:* Como o paciente é obeso e hipertenso, vigiar sinais de congestão pulmonar.
  • Suporte Nutricional: Iniciar dieta enteral precoce (dentro de 24-48h) assim que a dor intensa e os vômitos cederem. A via oral é preferível; se intolerância, usar Sonda Nasoenteral (SNE) gástrica ou jejunal. A nutrição enteral mantém a barreira mucosa e reduz translocação bacteriana.
  • *Contraindicação à dieta enteral:* Íleo paralítico refratário, isquemia mesentérica, obstrução. (Neste caso, NPT após 5-7 dias).
  • Manejo da Necrose: Abordagem conservadora inicial. A drenagem ou necrosectomia (abordagem *Step-up*) está indicada apenas se houver suspeita/confirmação de necrose infectada (geralmente após a 2ª-3ª semana) ou efeito de massa refratário.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução da FC, melhora da dor, diurese adequada, queda da ureia e do hematócrito em 24h.
  • Sinais de falha/piora: Oligúria refratária, hipoxemia (SDRA), rebaixamento do nível de consciência, choque refratário a volume.
  • Tempo de reavaliação: Reavaliar sinais vitais e diurese a cada hora nas primeiras 12h. Ureia e Hematócrito a cada 12h.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE ANTIBIOTICOTERAPIA: NÃO prescrever antibióticos profiláticos. A febre e a leucocitose atuais são da SIRS. O uso de ATB (ex: Carbapenêmicos) está indicado APENAS se houver infecção extrapancreática comprovada (ex: colangite, pneumonia) ou suspeita de necrose infectada (piora clínica após 7-10 dias de evolução, ou gás na TC).
  • ⚠️ ALERTA DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA): Risco altíssimo devido à obesidade, reposição volêmica agressiva, íleo paralítico e coleções peripancreáticas. Monitorar a Pressão Intra-Abdominal (PIA) via SVD a cada 4-6h. PIA > 20 mmHg com disfunção orgânica = SCA.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em UTI OBRIGATÓRIA. Paciente possui alto risco de falência orgânica múltipla precoce.
  • Especialista: Acionar Cirurgia Geral e/ou Gastroenterologia para acompanhamento conjunto.
  • Reavaliação: Monitorização hemodinâmica contínua. Repetir TC de abdome apenas se houver mudança abrupta do quadro clínico (choque, sangramento) ou após 7-10 dias se houver suspeita de complicação local (necrose infectada).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Pancreatite aguda necrotizante grave (Balthazar E, CTSI 8)

    Diferenciais esperados:
    • Úlcera perfurada
    • Isquemia mesentérica
    • Aneurisma de aorta abdominal roto

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: