emergencyResidente

Pancreatite aguda necrotizante grave (etiologia alcoólica) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 56 anos, etilista pesado (1L de destilado/dia) e tabagista 40 maços-ano, chega ao PS com dor epigástrica intensa em faixa irradiando para dorso há 12 horas, posição antálgica genupeitoral, vômitos incoercíveis. PA 95x55, FC 120, FR 26, SpO2 93%, T 37.8°C, Glasgow 14. Abdome distendido, doloroso difusamente, RHA diminuídos. Labs: amilase 1.850, lipase 3.200, leucócitos 18.000, PCR 250, Ca++ 7.2, LDH 480, TGO 45, glicose 280. Ranson na admissão: 5 pontos. TC com necrose >50% do parênquima pancreático.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

generateExamOrder

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Paciente masculino, 56 anos, etilista e tabagista pesado, com dor abdominal em faixa, vômitos incoercíveis, taquicardia, hipotensão limítrofe e hipóxia leve. Laboratório evidencia hiperamilasemia/hiperlipasemia extremas, leucocitose, PCR elevado, hipocalcemia e hiperglicemia. Apresenta Ranson 5 e TC com necrose pancreática >50%, configurando quadro grave com sinais de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Hipótese Diagnóstica Principal

Pancreatite Aguda Grave (Etiologia Alcoólica) com Necrose Pancreática — Confiança: 99%

Justificativa: O paciente preenche os 3 Critérios de Atlanta Revisados (2012): dor clínica típica, enzimas pancreáticas >3x o limite superior da normalidade e achados tomográficos compatíveis.

Gravidade: Classificada como grave devido à presença de SIRS (FC 120, FR 26, Leucócitos 18.000), Ranson de 5 pontos (mortalidade estimada em ~40%) e Índice de Gravidade na TC (Balthazar E / CTSI alto com >50% de necrose). A hipocalcemia (Ca 7.2) reflete saponificação de gordura peripancreática, um marcador clássico de mau prognóstico.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Úlcera Péptica Perfurada	15%	Dor epigástrica súbita, tabagismo, etilismo, abdome distendido.	Amilase/lipase em níveis estratosféricos (geralmente <3x na úlcera); TC não descreve pneumoperitônio.
2	Isquemia Mesentérica	10%	Tabagista pesado, dor desproporcional, taquicardia, acidose presumida.	Enzimas pancreáticas confirmam origem pancreática; TC já direcionou o diagnóstico.
3	IAM de Parede Inferior	5%	Dor epigástrica, sudorese, vômitos, fatores de risco cardiovasculares.	Enzimas e TC confirmam pâncreas. Contudo, necessita de ECG para exclusão formal.

Não Esqueça: Cetoacidose Alcoólica / Síndrome de Abstinência (Delirium Tremens). A glicemia de 280 mg/dL associada a vômitos e etilismo pesado exige exclusão de cetoacidose. O Glasgow 14 e a taquicardia podem ser os primeiros sinais de abstinência alcoólica iminente.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios de Atlanta (2012): Positivo (3/3 preenchidos).

Critérios de Ranson: 5 pontos na admissão (Idade >55, Leucócitos >16k, Glicose >200, LDH >350).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: Mandatório para descartar isquemia miocárdica associada.

Gasometria Arterial com Lactato: Avaliar perfusão tecidual, acidose metabólica e calcular relação PaO₂/FiO₂ (necessário para escore SOFA).

Glicemia Capilar: Controle rigoroso a cada 2h.

Laboratoriais (Pedido gerado via sistema TUSS):

Ureia e Creatinina: A elevação da ureia em 24h é o preditor isolado mais forte de mortalidade na pancreatite.

Cálcio Iônico, Magnésio, Fósforo e Potássio: Avaliação de distúrbios associados ao etilismo e risco de Síndrome de Realimentação.

Triglicerídeos: Descartar hipertrigliceridemia como co-fator etiológico (embora o álcool seja o principal suspeito).

Coagulograma (TAP/RNI e TTPA): Avaliação de disfunção orgânica (CIVD).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, PNI a cada 15 min.

Oxigenoterapia: Cateter nasal 2-3 L/min para manter SpO₂ > 94%.

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Controle rigoroso de débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h).

Jejum (NPO): Suspensão imediata de via oral.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato	15-20 mL/kg (Bolus)	IV	Puro	Correr em 1h	1ª Linha. Reduz SIRS melhor que SF 0,9%. Após bolus, manter 3 mL/kg/h.
Fentanil (Fentanil®)	0,5 a 1 mcg/kg	IV	Puro ou diluído em 10mL SF	Em 2-3 min	Analgesia potente. Repetir a cada 1-2h SN. Evita hipotensão severa da morfina.
Ondansetrona (Vonau®)	8 mg	IV	Puro	Em 2 min	Antiemético de 1ª linha.
Tiamina (Vitamina B1)	300 mg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 30 min	MANDATÓRIO antes de qualquer soro glicosado para prevenir Encefalopatia de Wernicke.
Diazepam (Valium®)	5 a 10 mg	IV	Puro	Em 2-3 min	Fazer APENAS se sinais francos de abstinência (tremores, agitação).

Estratégia Definitiva

Ressuscitação Volêmica Guiada por Metas: A hidratação agressiva nas primeiras 12-24h é o pilar do tratamento. O Ringer Lactato é o fluido de escolha (Diretrizes AGA/ACG).

Nutrição Enteral Precoce: Iniciar nutrição enteral (sonda nasogástrica ou nasojejunal) nas primeiras 24 a 48 horas, assim que a dor e os vômitos permitirem. A NPT (Parenteral) é contraindicada como 1ª linha.

Manejo da Necrose: A necrose >50% é estéril na fase inicial. NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA.

Critérios para Antibiótico (Carbapenêmico): Apenas se houver suspeita de *necrose infectada* (gás na TC, piora clínica após 7-10 dias de evolução, ou punção guiada positiva).

Abordagem Cirúrgica: Contraindicada na fase aguda. Se houver infecção confirmada da necrose, opta-se pela abordagem *Step-up* (drenagem percutânea/endoscópica primeiro) após 4 semanas (fase de *walled-off necrosis*).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso (nas primeiras 24h):

Débito urinário > 0,5 a 1 mL/kg/h.

PAM > 65 mmHg e FC < 120 bpm.

Redução ou não elevação do Hematócrito e da Ureia (indicadores de hemoconcentração e hipovolemia resolvidas).

Sinais de Falha/Piora: Refratariedade volêmica (necessidade de Noradrenalina), piora do padrão respiratório (SDRA), oligúria persistente.

Escalonamento: Se PAM < 65 mmHg após 2-3 litros de cristaloide, iniciar Noradrenalina (0,05 a 3 mcg/kg/min) via acesso central.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE PRESCRIÇÃO: NUNCA prescreva antibióticos profiláticos (ex: Imipenem, Ciprofloxacino) apenas pela presença de necrose na TC. Isso seleciona flora fúngica e multirresistente, aumentando a mortalidade.

⚠️ ALERTA DE COMPLICAÇÃO: Monitore a pressão intra-abdominal (PIA) via sonda vesical. Risco altíssimo de Síndrome Compartimental Abdominal devido à reposição volêmica agressiva e íleo paralítico.

⚠️ ALERTA NEUROLÓGICO: O paciente tem altíssimo risco de evoluir com *Delirium Tremens* nas próximas 48-72h. Mantenha protocolo CIWA-Ar ativo.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI.

Critérios de UTI preenchidos: Ranson ≥ 3, SIRS presente, hipotensão limítrofe, necrose pancreática extensa.

Especialista: Acionar Cirurgia Geral / Gastroenterologia para acompanhamento conjunto.

Reavaliação: Curva de Ureia e Hematócrito a cada 8-12 horas. Repetir TC de abdome com contraste apenas se houver deterioração clínica súbita ou após 7-10 dias para avaliar complicações locais (coleções/infecção).

---

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - American College of Gastroenterology / American Gastroenterological Association) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Pancreatite aguda necrotizante grave (etiologia alcoólica)

Diferenciais esperados:

Perfuração de úlcera duodenal
Isquemia mesentérica
IAM de parede inferior

Avalie a Resposta do Assistente

Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

Discussao (0)

0/2000