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Pancreatite aguda necrotizante grave (previsão de falência orgânica múltipla) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 48 anos, etilista pesado, dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há 24 horas após libação alcoólica. Lipase 2.500 U/L. TC de abdome (Balthazar E): pâncreas difusamente aumentado com >50% de necrose (corpo e cauda sem realce), coleções peripancreáticas múltiplas, líquido perirrenal. APACHE II 18, Ranson 6 critérios na admissão. PA 85/50, FC 130, FR 28, T 38.8°C, SpO2 90%, Glasgow 14. PaO2/FiO2 180. Cr 2.5, Ca 7.2, Hb 10.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Homem de 48 anos, etilista, apresentando quadro de abdome agudo inflamatório há 24h. Evolui com Pancreatite Aguda Grave (Critérios de Atlanta), evidenciada por necrose pancreática extensa (>50%, Balthazar E), associada a disfunção de múltiplos órgãos: choque refratário/misto (PA 85/50), SDRA moderada (PaO₂/FiO₂ 180), LRA (Cr 2.5) e sinais de resposta inflamatória sistêmica grave (SIRS) ou sepse (T 38.8°C). Risco de mortalidade altíssimo (APACHE II 18, Ranson 6).

Hipótese Diagnóstica Principal

Pancreatite Aguda Grave (Etiologia Alcoólica) com Necrose Extensa e Disfunção de Múltiplos Órgãos — Confiança: 99%

Justificativa: Preenche os Critérios de Atlanta Revisados (2012) para diagnóstico (dor típica + lipase > 3x o LSN + imagem compatível) e para gravidade (falência orgânica persistente > 48h ou, neste caso, falência multiorgânica precoce e fulminante).

Fisiopatologia atual: A necrose >50% associada à febre e choque levanta altíssima suspeita de necrose pancreática infectada precoce ou SIRS refratária com translocação bacteriana.

Diagnósticos Diferenciais

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Sepse Foco Abdominal (Necrose Infectada)	90%	Febre 38.8°C, choque, necrose >50% na TC.	Tempo de evolução (24h é precoce para infecção da necrose, mas possível translocação).
2	Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)	60%	Choque, LRA (Cr 2.5), SDRA, coleções abdominais.	Necessita medida de PIA (Pressão Intra-abdominal) para confirmar.
3	Úlcera Péptica Perfurada	10%	Dor epigástrica súbita, choque.	TC não descreve pneumoperitônio; lipase de 2.500 é muito específica para pâncreas.

Não Esqueça: Síndrome Compartimental Abdominal (SCA). A ressuscitação volêmica agressiva inicial somada ao extravasamento capilar da pancreatite pode gerar hipertensão intra-abdominal, piorando a LRA, o choque e a mecânica ventilatória (SDRA).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios de Atlanta (2012): Pancreatite Aguda Grave (Falência orgânica: respiratória, cardiovascular e renal).

APACHE II: 18 (Mortalidade estimada > 25-30%).

Ranson: 6 (Mortalidade estimada > 40%).

Exames Complementares (Prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Gasometria Arterial com Lactato e Cálcio Iônico: Avaliar perfusão, distúrbio ácido-base e corrigir o cálcio real (Ca total de 7.2 sofre interferência da hipoalbuminemia).

USG Point-of-Care (POCUS): Protocolo VExUS / VTI na via de saída do VE para guiar ressuscitação volêmica (evitar sobrecarga no pulmão com SDRA).

Medida de Pressão Intra-Abdominal (PIA): Via cateter vesical de demora.

Laboratoriais:

Hemoculturas (2 amostras): Coletar IMEDIATAMENTE antes do antibiótico.

Perfil Infeccioso/Metabólico: Procalcitonina, PCR, Triglicerídeos (descartar etiologia mista), Hepatograma, Coagulograma.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV e Suporte Respiratório: O paciente tem SDRA moderada (P/F 180), taquipneia (FR 28) e rebaixamento leve (Glasgow 14). Iniciar CNAF (Cateter Nasal de Alto Fluxo) ou VNI. *Baixo limiar para Intubação Orotraqueal (IOT)* se não houver melhora em 1-2 horas ou se instabilidade hemodinâmica piorar.

Acesso Vascular: Obter Acesso Venoso Central (CVC) para vasopressor e Linha Arterial (PAM) para monitorização contínua.

Sondagem: Cateter Vesical de Demora (CVD) para controle rigoroso de diurese e medida de PIA. Sonda Nasoenteral (SNE) em posição pós-pilórica para nutrição precoce (assim que sair do choque refratário).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Ressuscitação guiada por metas. Cuidado extremo com volume devido à SDRA.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato	250 - 500 mL (Bolus inicial)	IV	Puro	15-30 min	Avaliar fluido-responsividade (POCUS). NÃO fazer expansão agressiva cega (risco de piora da SDRA e SCA).
Noradrenalina	0,05 a 0,5 mcg/kg/min	IV	4 ampolas (16mg/4mL) + 234mL SG 5%	Contínuo	Iniciar precocemente se PAM < 65 mmHg após bolus inicial de cristalóide.
Fentanil	25 a 50 mcg (Bolus) + Infusão	IV	Puro (bolus)	ACM	Analgesia de escolha no choque. Evitar morfina (teórico espasmo de esfíncter de Oddi e liberação de histamina/hipotensão).
Meropenem	1g a cada 8h	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Correr em 3h	Indicado por forte suspeita de necrose infectada (Febre + Choque + Necrose >50%). Excelente penetração pancreática.

Estratégia Definitiva

Controle do Foco (Necrose): NÃO INDICAR CIRURGIA PRECOCE. A abordagem atual é o *Step-up Approach*. A intervenção (drenagem percutânea/endoscópica seguida de necrosectomia minimamente invasiva) deve ser postergada idealmente para após 4 semanas, quando a necrose estiver encapsulada (WON - *Walled-off Necrosis*).

*Exceção para cirurgia precoce:* Síndrome Compartimental Abdominal refratária, perfuração de víscera oca ou sangramento ativo incontrolável.

Nutrição: Iniciar Nutrição Enteral (NE) precoce (24-48h) assim que o choque estiver estabilizado (dose de vasopressor em queda). A NE previne translocação bacteriana. Se intolerância gástrica, avançar sonda para jejuno. NPT apenas se NE impossível após 5-7 dias.

Correção de Cálcio: O cálcio total é 7.2, mas deve-se checar o Cálcio Iônico. Repor Gluconato de Cálcio 10% (1-2 ampolas IV) APENAS se cálcio iônico baixo ou paciente sintomático (alargamento de QT, tetania).

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: PAM > 65 mmHg, Diurese > 0.5 mL/kg/h, clareamento de lactato > 20% em 2-4h, redução da FR e melhora da relação P/F.

Sinais de Falha/Piora: Aumento da PIA > 20 mmHg com nova disfunção orgânica (Síndrome Compartimental Abdominal), refratariedade do choque, piora do Glasgow.

Escalonamento: Se choque refratário a altas doses de Noradrenalina, associar Vasopressina 0,03 U/min. Se IOT necessária, adotar ventilação protetora (Volume Corrente 6 mL/kg de peso predito, PEEP titulada, Driving Pressure < 15).

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE FLUIDOS: Diretrizes antigas recomendavam 250-500 mL/h de cristaloides. NÃO FAÇA ISSO NESTE PACIENTE. Ele já possui SDRA e LRA. A ressuscitação deve ser estritamente guiada por parâmetros dinâmicos (VTI, variação de pressão de pulso - VPP).

⚠️ ALERTA DE ANTIBIOTICOTERAPIA: Profilaxia com antibiótico para necrose estéril NÃO é recomendada. O Meropenem foi indicado aqui como terapia empírica devido à alta suspeita de infecção (choque + febre + necrose extensa). Descalonar se culturas negativas e melhora clínica após 5-7 dias.

Disposição e Acompanhamento

Destino: UTI IMEDIATA (Sala Vermelha até transferência).

Especialistas: Acionar Cirurgia Geral / Cirurgia do Aparelho Digestivo para acompanhamento conjunto da necrose, e Infectologia para CCIH.

Reavaliação: Sinais vitais contínuos, gasometria e lactato a cada 4h na fase aguda de ressuscitação.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - Surviving Sepsis Campaign 2021, Atlanta Classification 2012, AGA Guidelines) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Pancreatite aguda necrotizante grave (previsão de falência orgânica múltipla)

Diferenciais esperados:

Úlcera péptica perfurada posterior
Isquemia mesentérica
Colangite aguda grave

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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