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Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) moderada — CURB-65 2, indicação de internação — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 65 anos, tabagista 40 maços-ano, DPOC Gold II, chega à enfermaria com tosse produtiva com escarro purulento há 5 dias, febre 38.5°C, dispneia e dor pleurítica em base direita. PA 130x80, FC 100, FR 24, SpO2 91% em ar ambiente, T 38.5°C, Glasgow 15. Estertores crepitantes em base D, macicez à percussão. Leucócitos 15.000 com desvio, PCR 120. Rx tórax: consolidação em lobo inferior direito com broncograma aéreo. CURB-65: 2 (confusão ausente, ureia 55, FR 24, PA OK, >65a).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 65 anos, tabagista pesado e portador de DPOC Gold II, apresentando quadro agudo (5 dias) de síndrome infecciosa respiratória com febre, tosse purulenta, dor pleurítica e sinais focais em base direita (estertores, macicez e consolidação com broncograma aéreo). Apresenta hipoxemia leve (SpO₂ 91%), taquicardia, taquipneia e elevação expressiva de biomarcadores inflamatórios (Leucocitose com desvio, PCR 120). CURB-65 = 2.

Hipótese Diagnóstica Principal

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Bacteriana + Exacerbação Infecciosa da DPOC — Confiança: 95%

  • Justificativa: A presença de febre alta, escarro purulento, leucocitose com desvio à esquerda e consolidação lobar franca no Rx de tórax confirmam o diagnóstico sindrômico e topográfico de PAC. O quadro atua como gatilho para a exacerbação da DPOC subjacente.
  • Score Clínico: CURB-65 = 2 (Idade $\ge$ 65 anos [1 ponto] + Ureia > 43 mg/dL [1 ponto]). Mortalidade estimada em 9.2%, com indicação formal de internação hospitalar (Enfermaria).

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Derrame Parapneumônico Complicado / Empiema40%Macicez à percussão, dor pleurítica, PCR muito elevado (120).Rx mostra consolidação, mas não quantifica bem o derrame sem incidência em decúbito lateral ou USG.
    2TEP com Infarto Pulmonar15%Dor pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipoxemia.Febre alta (38.5°C), escarro purulento e broncograma aéreo são atípicos para TEP isolado.
    3Tuberculose Pulmonar10%Tabagista, tosse produtiva.Evolução aguda (5 dias), consolidação em lobo inferior (padrão menos típico para TB primária/reativação).
    Não Esqueça: Infecção por *Pseudomonas aeruginosa*. Embora seja Gold II, o tabagismo pesado e a DPOC estrutural aumentam o risco de patógenos atípicos e gram-negativos resistentes se houver histórico de uso recente de antibióticos ou internações (não relatado, mas deve ser ativamente questionado).

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Critérios de Anthonisen (Exacerbação DPOC): Preenche 3/3 critérios cardinais (aumento da dispneia, aumento do volume do escarro, aumento da purulência). Classificação: Exacerbação Grave (necessita internação).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • US-POC Pulmonar (POCUS): Mandatório para avaliar a base direita (macicez à percussão). Buscar sinais de consolidação hepatizada e quantificar/qualificar possível derrame pleural (aneicoico vs. septado/ecogênico).
  • Glicemia capilar: Avaliar estresse metabólico antes de iniciar corticoterapia.

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado via Sistema):

  • Gasometria Arterial: Avaliar grau de hipoxemia real, distúrbio ácido-base e retenção de CO₂ (hipercapnia) basal do paciente DPOC.
  • Hemoculturas (2 amostras) + Cultura de Escarro: Coletar OBRIGATORIAMENTE antes da primeira dose do antibiótico.
  • Painel Viral Respiratório (PCR): Pesquisa de Influenza A/B e SARS-CoV-2.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua (ECG, SpO₂, PA não invasiva).
  • Oxigenoterapia Alvo: Cateter nasal tipo óculos (1-2 L/min). Alvo de SpO₂: 88% a 92%. *NÃO hiperoxigenar* devido ao risco de supressão do drive respiratório e agravamento da hipercapnia no paciente DPOC.
  • Acesso Venoso: 1 acesso periférico calibroso (18G ou 20G).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Diretriz: ATS/IDSA 2019 (PAC Enfermaria) + GOLD 2024 (Exacerbação DPOC)*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1. Ceftriaxona (Rocefin®)1g a 2gIVDiluir 2g em 100mL SF 0,9%Infundir em 30 min1ª linha (Cobertura típica). Coletar culturas antes.
    2. Azitromicina (Zitromax®)500 mgIV/VODiluir 500mg em 250mL SF 0,9%Infundir em 1 hora1ª linha (Cobertura atípica + efeito imunomodulador).
    3. Fenoterol + Ipratrópio (Berotec® + Atrovent®)10 gotas + 40 gotasInalDiluir em 3 a 5mL de SF 0,9%Resgate (agora)Broncodilatação de curta (SABA/SAMA).
    4. Prednisona (Meticorten®)40 mgVOComprimidos (2x 20mg)ImediatoReduz inflamação da via aérea (GOLD 2024).
    5. Dipirona (Novalgina®)1gIVAmpola 1g/2mL (puro ou diluído)ImediatoAntitérmico/Analgésico para dor pleurítica.

    Estratégia Definitiva

  • Antibioticoterapia: Manter esquema Ceftriaxona + Azitromicina por 5 a 7 dias, guiado por estabilidade clínica.
  • *Alternativa (Alergia a Beta-lactâmicos):* Levofloxacino (Tavanic®) 750mg IV/VO 1x/dia por 5 dias.
  • Corticoterapia: Manter Prednisona 40mg VO 1x/dia por 5 dias (não necessita desmame para este tempo de uso).
  • Profilaxia de TEV: Enoxaparina (Clexane®) 40mg SC 1x/dia. Indicação formal (paciente inflamado, infectado, restrito ao leito).
  • *Contraindicação:* Plaquetas < 50.000, sangramento ativo, ClCr < 30 mL/min (se ClCr < 30, reduzir para 20mg/dia ou usar Heparina Não Fracionada 5000 UI SC 12/12h).
  • Fisioterapia Respiratória: Higiene brônquica e mobilização precoce.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Queda da febre em 48-72h, melhora da taquipneia, redução da PCR em 50% no 3º dia, estabilidade hemodinâmica.
  • Sinais de Falha/Piora: Persistência da febre > 72h, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 15), instabilidade hemodinâmica, piora da hipoxemia.
  • Escalonamento: Se falha terapêutica em 72h, considerar:

    • 1. Cobertura para MRSA / *Pseudomonas* (ex: Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina).

    2. Investigar complicações locais (Empiema necessitando de drenagem torácica).

    Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE OXIGENAÇÃO: Pacientes com DPOC retentores crônicos de CO₂ podem evoluir com narcose por CO₂ se a SpO₂ for mantida > 92%. Monitore o nível de consciência rigorosamente.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO (Azitromicina): Risco de prolongamento do intervalo QT. Solicite um ECG de base para documentar o QTc antes da infusão, especialmente se o paciente fizer uso de outros fármacos que prolongam o QT (ex: antidepressivos, antieméticos).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Clínica / Pneumologia.
  • Critérios de UTI (Não preenchidos no momento): O paciente não possui critérios maiores (Choque séptico com necessidade de DVA ou Insuficiência respiratória necessitando de IOT) nem 3 critérios menores da IDSA/ATS.
  • Reavaliação: Curva térmica e sinais vitais a cada 4 horas. Repetir Hemograma, PCR, Ureia e Creatinina em 48h.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATS/IDSA 2019, GOLD 2024) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) moderada — CURB-65 2, indicação de internação

    Diferenciais esperados:
    • TB pulmonar
    • Neoplasia pulmonar com pneumonia obstrutiva
    • TEP com infarto pulmonar

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: