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Pneumonia aspirativa recorrente em demência avançada — indicação de cuidados paliativos e conforto exclusivo — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 85 anos, demência de Alzheimer avançada (GDS 7), totalmente dependente para AVDs, acamada, disfagia progressiva com broncoaspiração recorrente. Internada por pneumonia aspirativa (3a internação em 6 meses). PA 95x55 mmHg, FC 100bpm, FR 22irpm, SpO2 90% com O2 3L/min, T 38,5°C, Glasgow 9. Alimentação via oral com risco de aspiração. Família questiona sobre passagem de SNE/gastrostomia. Labs: albumina 2,0 g/dL, Hb 9,5 g/dL, Cr 1,8 mg/dL. PPS (Palliative Performance Scale): 20%. Solicita discussão sobre proporcionalidade terapêutica, diretivas antecipadas, transição para cuidados paliativos e controle de sintomas (dispneia, dor, secreção).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 85 anos, com demência de Alzheimer em fase terminal (GDS 7), totalmente dependente (PPS 20%), apresentando quadro de sepse de provável foco pulmonar (3ª pneumonia aspirativa em 6 meses). Apresenta desnutrição grave (albumina 2,0), disfunção renal (Cr 1,8) e rebaixamento do nível de consciência. O quadro configura fim de vida, impondo a necessidade imediata de transição para cuidados paliativos exclusivos e definição de proporcionalidade terapêutica junto à família.

Avaliação Prognóstica e Proporcionalidade Terapêutica

Fase Final de Vida (End-of-Life) — Confiança: 100%

Justificativa: A escala FAST/GDS estágio 7 (perda de fala, locomoção e deglutição) associada a um PPS de 20% (acamada, totalmente dependente, ingesta mínima) indica prognóstico de vida medido em semanas a poucos meses. A infecção atual atua como evento terminal.

Proporcionalidade: Medidas invasivas (Intubação Orotraqueal, RCP, UTI, aminas vasoativas, hemodiálise) são desproporcionais e distanásicas. O foco absoluto deve ser a Ortotanásia (morte natural, sem abreviação ou prolongamento artificial do sofrimento).

Discussão Bioética: O Dilema da Via Alimentar (SNE/Gastrostomia)

A resposta à família deve ser baseada em diretrizes sólidas (American Geriatrics Society, ESPEN, Choosing Wisely):

NÃO HÁ INDICAÇÃO de passagem de Sonda Nasoenteral (SNE) ou Gastrostomia (PEG) em demência avançada.

Evidências: A via alternativa não previne broncoaspiração (o paciente aspira a própria saliva e o refluxo gástrico), não prolonga a sobrevida, não cicatriza lesões por pressão e piora drasticamente a qualidade de vida (risco de contenção mecânica, agitação, infecção no estoma).

Conduta: Manter Alimentação de Conforto (via oral fracionada, espessada, apenas se o paciente aceitar e demonstrar prazer). Se houver recusa, sonolência profunda ou engasgo severo, a alimentação deve ser suspensa. A perda de apetite é um processo fisiológico e indolor do fim de vida.

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Conduta Terapêutica (Controle de Sintomas)

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Posicionamento: Decúbito elevado (30 a 45 graus) para reduzir risco de nova aspiração e melhorar mecânica ventilatória.

Acesso: Manter acesso venoso periférico ou, preferencialmente, puncionar Hipodermóclise (via subcutânea), que é menos dolorosa, não flebítica e ideal para cuidados paliativos.

Oxigenoterapia: O₂ suplementar apenas se houver desconforto respiratório visível. Alvo de SpO₂ flexível (> 88%). Evitar VNI (causa agitação e ressecamento).

Desmonitorização: Desligar alarmes sonoros de monitores. Suspender coleta de exames laboratoriais de rotina e aferição de sinais vitais de madrugada.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O foco é o alívio imediato da dispneia, dor, secreção respiratória ("sororoca") e febre.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Morfina (Dimorf®) - Ampola 10mg/1mL	2 a 3 mg a cada 4h (ou ACM)	SC ou IV	Diluir 1 ampola em 9mL de SF 0,9% (fica 1mg/mL). Fazer 2 a 3 mL.	Bolus lento	1ª linha para Dispneia e Dor. Atenção: Cr 1,8. Usar doses baixas e espaçadas para evitar acúmulo de metabólitos.
Escopolamina (Buscopan®) - Ampola 20mg/1mL	20 mg a cada 6h ou 8h	SC ou IV	Sem diluição ou diluído em 10mL SF 0,9%	Bolus	1ª linha para Secreção (Sororoca). Seca as secreções de vias aéreas superiores.
Dipirona (Novalgina®) - Ampola 1g/2mL	1 g a cada 6h	IV ou SC	Diluir em 10mL de SF 0,9%	Em 5 min	Controle de febre e analgesia basal.
Haloperidol (Haldol®) - Ampola 5mg/1mL	1 a 2,5 mg a cada 8h ou ACM	SC, IM ou IV	Sem diluição	Bolus	Resgate para agitação psicomotora ou delirium hiperativo.

Estratégia Definitiva

Diretivas Antecipadas e Registro em Prontuário: Registrar formalmente a reunião familiar, estabelecendo Ordem de Não Reanimação (ONR) e Ordem de Não Intubação (ONI).

Manejo da Infecção: O uso de antibióticos neste cenário visa *exclusivamente* o controle de sintomas (ex: reduzir febre e volume de secreção purulenta que causam desconforto). Pode-se optar por Ceftriaxona 1g a 2g IV/SC 1x/dia pela facilidade posológica, suspendendo se não houver melhora sintomática em 48-72h.

Hidratação: Restringir fluidos. A hiper-hidratação no fim de vida piora a congestão pulmonar, aumenta a secreção respiratória e causa edema. Se necessário para conforto (boca seca refratária a cuidados locais), prescrever no máximo 500mL/dia de SF 0,9% via hipodermóclise.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso (Conforto): Frequência respiratória < 24 irpm, ausência de uso de musculatura acessória, fácies relaxada, escala PAINAD (avaliação de dor em demência) < 3.

Sinais de Falha/Piora: Dispneia refratária ou agitação extrema.

Escalonamento (Sedação Paliativa): Se sintomas refratários (dispneia intratável ou delirium agitado irreversível), iniciar Midazolam (Dormonid®) 1 a 3 mg SC/IV em bolus, seguido de bomba de infusão contínua (0,5 a 1 mg/h), com consentimento familiar, visando rebaixamento do nível de consciência para alívio do sofrimento.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE COMUNICAÇÃO: A "sororoca" (death rattle) causada pelo acúmulo de secreções na orofaringe raramente causa desconforto ao paciente rebaixado, mas gera extrema angústia na família. É imperativo explicar que o paciente não está "afogando".

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Evitar aspiração traqueal vigorosa. A aspiração causa dor, tosse, sangramento e estimula maior produção de muco. Preferir reposicionamento cefálico e anticolinérgicos (Escopolamina).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Enfermaria de cuidados paliativos ou quarto privativo. Contraindicada transferência para UTI.

Equipe Multi: Acionar enfermagem para cuidados com a cavidade oral (lubrificação labial, limpeza com swab) e mudança de decúbito para conforto.

Apoio Psicológico: Suporte ao luto antecipatório da família.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Pneumonia aspirativa recorrente em demência avançada — indicação de cuidados paliativos e conforto exclusivo

Diferenciais esperados:

Pneumonia passível de tratamento curativo
Embolia pulmonar

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

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