Polifarmácia em idoso com múltiplas interações medicamentosas — hipotensão + hipoglicemia + hipercalemia + anticoagulação supratherapêutica — Caso Residente

Homem 78 anos, ICC FEVE 35%, DRC estágio 3b, FA permanente, DM2, DPOC Gold II. Usa: varfarina, metoprolol, furosemida, enalapril, espironolactona, metformina, glimepirida, insulina glargina, omeprazol, atorvastatina, formoterol/budesonida, AAS. Consulta de acompanhamento com queixa de tontura, hipotensão ortostática e episódio de quase-síncope. PA deitado 135x80, PA em pé 95x55 (queda > 20 mmHg sistólica), FC 52bpm irregular. INR 4,2. Glicemia 62 mg/dL. K+ 5,8 mEq/L. Cr 2,2 mg/dL (basal 1,8). Solicita reconciliação medicamentosa completa, identificação de interações, deprescribing e ajuste de doses na DRC.