neurologyResidente

Polineuropatia diabética simétrica distal — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· neurology 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem de 58 anos, DM2 há 15 anos com HbA1c 9.5%, parestesias em queimação e dormência em pés bilateral e simétrica há 2 anos, progressão ascendente até tornozelos. Dor neuropática noturna. Exame: hipoestesia em bota, arreflexia aquileu bilateral, teste do monofilamento alterado. ENMG: polineuropatia axonal sensitivo-motora com padrão comprimento-dependente. Cr 1.8, VFG 45. PA 145/90, FC 78. Em uso de metformina 2g, glimepirida 4mg, enalapril 20mg.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
generateExamOrder
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 58 anos com DM2 de longa data e mau controle glicêmico (HbA1c 9.5%), apresentando quadro clássico e eletroneuromiograficamente confirmado de polineuropatia sensitivo-motora comprimento-dependente. Apresenta dor neuropática noturna limitante. O caso é agravado por Doença Renal Crônica (DRC) estágio 3a/3b (VFG 45 mL/min) e hipertensão não controlada, exigindo ajuste imediato de doses e otimização metabólica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Polineuropatia Diabética Dolorosa (PND) — Confiança: 99%

  • Justificativa: História clássica de parestesias em queimação ascendentes ("em bota"), piora noturna, arreflexia aquileia e alteração da sensibilidade protetora (monofilamento). A ENMG confirma o padrão axonal comprimento-dependente típico da toxicidade crônica pela hiperglicemia.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais grave/relevante ao menos provável neste contexto:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Deficiência de Vitamina B1260%Uso crônico de metformina (fator de risco altíssimo), parestesias.ENMG mostra padrão puramente axonal (B12 costuma ter componente desmielinizante/cordonal posterior).
    2Neuropatia Urêmica30%Paciente possui DRC (Cr 1.8).VFG de 45 ainda é alto para causar neuropatia urêmica franca (geralmente ocorre com VFG < 15).
    3Polineuropatia Alcoólica20%Clínica idêntica (axonal, comprimento-dependente).Depende de história de etilismo (não relatada).
    4Hipotireoidismo15%Causa comum de neuropatia periférica.Ausência de outros comemorativos clínicos relatados.
    Não Esqueça: A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) frequentemente coexiste com a neuropatia diabética. A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, além do cálculo do Índice Tornozelo-Braquial (ITB), é mandatória para descartar isquemia associada.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico de PND já está estabelecido clinicamente (sintomas + teste do monofilamento de Semmes-Weinstein 10g alterado) e confirmado por ENMG.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Gerei um pedido estruturado no sistema para investigação de causas secundárias e avaliação de lesão de órgão-alvo:

  • Vitamina B12: Mandatório devido ao uso de metformina em alta dose por longo prazo.
  • TSH: Triagem de hipotireoidismo.
  • Relação Albuminúria/Creatininúria (RAC) em amostra isolada: Avaliação de nefropatia diabética.
  • Perfil Lipídico Completo: Estratificação de risco cardiovascular.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Inspeção dos Pés: Avaliar presença de úlceras, fissuras ou deformidades (Pé de Charcot).
  • Educação: Orientar uso de calçados adequados, meias sem costura, hidratação diária (evitando interdigital) e inspeção visual diária pelos familiares.

    • Medicações Iniciais (Controle da Dor Neuropática)

    O tratamento visa alívio sintomático (redução de 30-50% da dor). Nenhuma medicação reverte a lesão nervosa.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª Linha: Duloxetina (Cymbalta®, Velija®)30mgVOCápsula (30mg, 60mg)1x/dia (manhã)Titular para 60mg/dia após 2 semanas se resposta parcial. Não requer ajuste para VFG > 30.
    1ª Linha (Alt): Pregabalina (Lyrica®)75mgVOCápsula (75mg, 150mg)1x/dia (noite)Titular a cada 3-7 dias. Ajuste Renal (VFG 45): Dose máxima permitida é 300mg/dia.
    2ª Linha: Amitriptilina (Tryptanol®)10-25mgVOComprimido (25mg)1x/dia (noite)Evitar se hiperplasia prostática, glaucoma ou alto risco de quedas (efeito anticolinérgico).

    *Nota: Escolha apenas UMA das medicações de 1ª linha para iniciar. A Duloxetina é excelente se houver componente depressivo/ansioso associado.*

    Estratégia Definitiva (Otimização Metabólica e Renal)

    A progressão da neuropatia só será interrompida com o controle glicêmico. O esquema atual do paciente é inadequado e inseguro para a função renal atual.

    1. Ajuste da Metformina (Glifage®):

  • ⚠️ ALERTA CRÍTICO: O paciente usa 2g/dia com VFG de 45 mL/min. Segundo o *KDIGO/ADA 2024*, para VFG entre 30-45, a dose máxima de metformina é 1000 mg/dia.
  • Conduta: Reduzir para 500mg VO 12/12h.

    • 2. Desprescrição da Glimepirida (Amaryl®):

  • Sulfonilureias têm alto risco de hipoglicemia severa em pacientes com DRC estágio 3.
  • Conduta: Suspender.

    • 3. Introdução de iSGLT2 (Nefro e Cardioproteção):

  • Dapagliflozina (Forxiga®) 10mg VO 1x/dia OU Empagliflozina (Jardiance®) 10mg VO 1x/dia.
  • Indicação: Classe 1A para pacientes com DM2 e DRC (VFG > 20), reduz progressão da doença renal e risco cardiovascular.

    • 4. Controle Pressórico:

  • Meta para DRC + DM2: PA < 130/80 mmHg.
  • O paciente está com 145/90 usando Enalapril 20mg/dia.
  • Conduta: Otimizar IECA para Enalapril 20mg VO 12/12h (dose máxima 40mg/dia) OU associar Anlodipino 5mg VO 1x/dia. Monitorar K+ e Creatinina em 2 semanas.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Redução da dor na Escala Visual Analógica (EVA) em > 30%, melhora do sono.
  • Sinais de falha/piora: Dor refratária após 4 semanas de dose otimizada.
  • Escalonamento: Se falha com monoterapia (ex: Duloxetina 60mg), associar medicação de classe diferente (ex: adicionar Pregabalina em dose baixa).
  • Reavaliação: Retorno em 15 a 30 dias para checar tolerância às medicações de dor e função renal (após introdução do iSGLT2 e ajuste do IECA).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acompanhamento ambulatorial rigoroso.
  • Especialista: Encaminhar à Endocrinologia (devido à HbA1c 9.5% necessitando provável insulinização basal se iSGLT2 não for suficiente) e Nefrologia (DRC estágio 3b).
  • Reavaliação: Solicitar nova HbA1c, Creatinina e Potássio em 3 meses.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (ADA 2024, KDIGO 2024, EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Polineuropatia diabética simétrica distal

    Diferenciais esperados:
    • Neuropatia urêmica
    • Deficiência de B12 (metformina)
    • Neuropatia alcoólica

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: