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Politrauma com choque hemorrágico classe IV (TCE + trauma abdominal + fratura de pelve + fratura exposta de fêmur) — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 27 anos, vítima de colisão moto vs caminhão em alta velocidade. SAMU relata Glasgow 8 na cena (O2V2M4), intubado em campo. Chegada ao PS: PA 75x40, FC 140, FR via VM 16, SpO2 92%, T 35.2°C. FAST positivo com líquido livre em Morrison e pelve. Fratura exposta de fêmur D Gustilo IIIB. Pelve instável (livro aberto) ao exame. Hb 5.8 g/dL, lactato 8.5, pH 7.15, INR 1.8. Base excess -12. Protocolo de transfusão maciça ativado.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 27 anos, vítima de politraumatismo contuso de alta energia, admitido intubado e em choque hemorrágico Classe IV (PA 75x40, FC 140). Apresenta múltiplos focos de sangramento maciço (FAST positivo, pelve instável em livro aberto, fratura exposta de fêmur Gustilo IIIB) e já instalou a Tríade Letal do Trauma (hipotermia 35.2°C, acidose metabólica grave com pH 7.15 e BE -12, e coagulopatia com INR 1.8).

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico Grau IV secundário a Politrauma Grave com Tríade Letal — Confiança: 100%

Justificativa: O paciente apresenta perda volêmica estimada > 40% (Classe IV do ATLS), evidenciada por taquicardia extrema, hipotensão profunda e sinais de hipoperfusão tecidual grave (Lactato 8.5). Os focos de sangramento estão claros: intra-abdominal (FAST+), retroperitoneal (pelve em livro aberto) e ortopédico (fêmur).

Correlação: Preenche critérios absolutos para Ressuscitação de Controle de Danos (Damage Control Resuscitation) e acionamento do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM). [Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Choque Obstrutivo (Pneumotórax Hipertensivo / Tamponamento)	15%	Cinemática de alta energia, hipotensão grave, intubação pré-hospitalar (risco de barotrauma).	FAST não relatou derrame pericárdico; choque é explicável pelas perdas sanguíneas óbvias.
2	Choque Neurogênico (TRM cervical/torácico alto)	5%	Cinemática grave, rebaixamento de nível de consciência na cena (Glasgow 8).	Taquicardia extrema (FC 140) e extremidades frias (lactato alto) afastam choque distributivo puro.
3	Choque Cardiogênico (Contusão Miocárdica)	5%	Trauma torácico contuso associado à colisão.	Ausência de relato de arritmias específicas; a hipovolemia é a causa primária da falência hemodinâmica.

Não Esqueça: Lesões de aorta torácica contusa. Embora o sangramento abdominal e pélvico seja evidente, a cinemática de desaceleração súbita impõe altíssimo risco de dissecção/ruptura traumática de aorta.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Classificação de Choque do ATLS (11ª Ed): Classe IV (FC > 140, PA diminuída, confusão/letargia pré-intubação, necessidade imediata de sangue).

Score ABC (Assessment of Blood Consumption): > 2 pontos (FC > 120, PA < 90, FAST positivo), indicando necessidade de transfusão maciça.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Radiografia de Pelve AP: Confirmar o padrão da fratura (compressão anteroposterior / livro aberto) para guiar a fixação.

Radiografia de Tórax AP: Descartar hemopneumotórax ou alargamento de mediastino.

Tromboelastograma (TEG) ou ROTEM: Padrão-ouro atual para guiar a reversão da coagulopatia induzida pelo trauma de forma direcionada.

Laboratoriais:

*O pedido estruturado com códigos TUSS foi gerado no sistema para os seguintes exames:* Tipagem Sanguínea, Prova Cruzada (Crossmatch), Fibrinogênio, Cálcio Iônico, Gasometria Arterial seriada e Coagulograma.

Imagem:

⚠️ Tomografia Computadorizada (Pan-scan): CONTRAINDICADA NESTE MOMENTO. Pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária e FAST positivo têm indicação de laparotomia imediata, não de tomografia.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Fechamento Pélvico IMEDIATO: Passar cinta pélvica (binder) ou lençol firmemente amarrado ao nível dos trocânteres maiores (NÃO nas cristas ilíacas) para reduzir o volume pélvico e tamponar o sangramento venoso/ósseo.

Controle Ortopédico: Alinhamento e tração manual do fêmur D com curativo compressivo estéril na ferida exposta.

Controle de Hipotermia: Manta térmica de ar aquecido (Bair Hugger®), infusão de fluidos e sangue exclusivamente por aquecedor de fluidos (Level 1® ou Belmont®), elevação da temperatura da sala de trauma.

Acessos: Garantir 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Se insucesso em 60 segundos, proceder com acesso intraósseo (IO) bilateral.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	1ª Linha. Fazer se < 3h do trauma. Seguir com 1g IV em infusão contínua por 8h.
Hemoderivados (PTM)	Proporção 1:1:1	IV	Aquecido (Level 1®)	Imediato	Iniciar com sangue O- (ou O+ para homens) até tipagem. 1 CHAD : 1 PFC : 1 Plaquetas.
Cloreto de Cálcio 10%	1g (1 ampola)	IV	Lento (em acesso calibroso)	5-10 min	Fazer a cada 4 bolsas de sangue transfundidas para evitar hipocalcemia por citrato.
Cefazolina (Kefazol®)	2g	IV	Direto ou em 50mL SF	Imediato	Profilaxia para fratura exposta.
Gentamicina (Garamicina®)	5 mg/kg	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	30 min	Cobertura Gram-negativa obrigatória para Gustilo IIIB.

Estratégia Definitiva (Damage Control Surgery)

Acionamento Imediato: Cirurgia do Trauma e Ortopedia.

Destino: Transferência direta da Sala de Emergência para o Centro Cirúrgico.

Procedimentos Indicados:

1. Laparotomia Exploradora de Controle de Danos: Para controle do sangramento intra-abdominal (FAST+).

2. Empacotamento Pélvico Pré-peritoneal (Pelvic Packing) / Fixação Externa: Se a pelve continuar sangrando após o fechamento com a cinta. Angioembolização é uma alternativa se houver sala híbrida e sangramento arterial confirmado, mas a cirurgia aberta é mais rápida no paciente *in extremis*.

3. Lavagem e Fixação Externa do Fêmur: Controle de danos ortopédico.

Profilaxia Antitetânica: Administrar vacina (dT) + Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHAT) 250 UI IM, devido à fratura exposta grave e suja.

Avaliação de Resposta

Critérios de Sucesso: PAM > 65 mmHg, melhora do débito urinário (> 0.5 mL/kg/h), clareamento do lactato, correção do pH (> 7.20) e normalização do cálcio iônico (> 1.1 mmol/L).

Sinais de Falha: Necessidade contínua de transfusão sem estabilização pressórica, indicando sangramento arterial não controlado cirurgicamente.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A Tríade Letal (Hipotermia, Acidose, Coagulopatia) já está instalada. A mortalidade aumenta exponencialmente a cada minuto sem controle mecânico do sangramento.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: NUNCA infunda cristaloides em grandes volumes (SF 0,9% ou Ringer) neste cenário. Eles pioram a hipotermia, diluem os fatores de coagulação e agravam a acidose hiperclorêmica. A ressuscitação deve ser puramente hemostática (sangue e derivados).

⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO: O Cálcio IV não deve ser infundido na mesma via que o sangue ou o plasma, pois pode causar precipitação e coagulação no equipo.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Centro Cirúrgico IMEDIATO $\rightarrow$ UTI Trauma.

Especialista: Cirurgia Geral/Trauma e Ortopedia de plantão já na sala.

Reavaliação: Gasometria arterial, lactato e TEG/ROTEM a cada 30-60 minutos durante a ressuscitação no centro cirúrgico.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Politrauma com choque hemorrágico classe IV (TCE + trauma abdominal + fratura de pelve + fratura exposta de fêmur)

Diferenciais esperados:

Hemotórax maciço associado
Lesão esplênica
Lesão vesical por fratura pélvica

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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