Politraumatizado com tríade letal — indicação formal de damage control surgery e ressuscitação hemostática — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 36 anos, motorista ejetado em capotamento, admitido com Glasgow 10, PA 65x30 mmHg, FC 148bpm, T 33,5°C. Após ABCDE e 2L de cristaloide + 4CH + ácido tranexâmico: PA 75x40 mmHg. FAST positivo (grande volume). TC crânio: contusões hemorrágicas frontais bilaterais sem desvio. Labs: pH 7,18, lactato 8,5 mmol/L, BE -14, fibrinogênio 85 mg/dL, INR 2,1, plaquetas 55.000/mm³. Tríade letal presente: hipotermia + acidose + coagulopatia. Lesão esplênica grau V e laceração hepática grau III na TC. Solicita critérios para cirurgia de damage control vs definitiva, metas de ressuscitação e protocolo de transfusão maciça.
Síntese do Caso
Homem, 36 anos, vítima de politrauma contuso de alta energia (ejeção), apresentando choque hemorrágico refratário (Classe IV), TCE moderado com contusões hemorrágicas e lesões abdominais graves (Baço V, Fígado III). Paciente encontra-se em Tríade Letal plenamente estabelecida (pH 7.18, Temp 33.5°C, Coagulopatia severa). A indicação cirúrgica é imediata e salvadora.
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Medidas Imediatas (Tempo 0)
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Critérios: Damage Control Surgery (DCS) vs. Cirurgia Definitiva
Neste cenário, a tentativa de cirurgia definitiva (reparos anatômicos complexos, anastomoses) resultará em óbito intraoperatório por exaustão fisiológica. O paciente possui indicação ABSOLUTA para Cirurgia de Controle de Danos (DCS).
A DCS consiste em uma intervenção abreviada (< 60-90 minutos) focada exclusivamente em parar o sangramento e a contaminação, seguida de ressuscitação em UTI e reabordagem em 24-48h.
| Parâmetro | Critério Clássico para DCS | Status do Paciente | Indicação |
|---|---|---|---|
| Acidose | pH < 7.20 ou BE < -8 | pH 7.18 / BE -14 | SIM |
| Hipotermia | Temperatura < 34°C | 33.5°C | SIM |
| Coagulopatia | INR > 1.5 ou Plaquetas < 50k | INR 2.1 / Plaq 55k | SIM |
| Transfusão | Necessidade > 10 CH / 24h | Choque refratário a 4 CH | SIM |
| Metabolismo | Lactato > 5.0 mmol/L | 8.5 mmol/L | SIM |
Estratégia Cirúrgica Sugerida (DCS):
1. Esplenectomia total rápida (Lesão Grau V).
2. Empacotamento hepático (Packing) com compressas (Lesão Grau III).
3. Fechamento temporário do abdome (Peritoniostomia a vácuo / Terapia VAC ou Bolsa de Bogotá).
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Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) e Correção da Coagulopatia
O paciente já recebeu 2L de cristaloide (o que piora a coagulopatia dilucional e acidose hiperclorêmica) e 4 CH. PARE os cristaloides imediatamente. A ressuscitação deve ser hemostática.
Medicações e Hemoderivados Iniciais (Centro Cirúrgico)
| Componente/Fármaco | Dose / Proporção | Via | Observação |
|---|---|---|---|
| Protocolo 1:1:1 | 1 CH : 1 PFC : 1 Plaqueta | IV (Aquecido) | Iniciar imediatamente pacote de PTM. |
| Crioprecipitado | 10 Unidades (ou 1 U/10kg) | IV | Alvo: Fibrinogênio > 150-200 mg/dL (Atual: 85). |
| Cálcio (Cloreto 10%) | 1 ampola (10mL = 1g) | IV lento | Fazer a cada 4 bolsas de sangue. Previne toxicidade pelo citrato. |
| Ácido Tranexâmico | 1g em 8h (Manutenção) | IV | Assumindo que a dose de ataque (1g) já foi feita no pré-hospitalar/sala de trauma. |
*Nota: Se disponível, o uso de Tromboelastografia (TEG) ou Tromboelastometria (ROTEM) deve guiar a transfusão a partir deste ponto.*
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Metas de Ressuscitação (O Conflito: Trauma vs. TCE)
Existe um conflito fisiológico clássico neste paciente:
A Regra (Guidelines ATLS / Brain Trauma Foundation): O TCE dita a meta hemodinâmica. A hipotensão permissiva é CONTRAINDICADA na presença de TCE moderado/grave.
Metas Fisiológicas na UTI (Pós-DCS)
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⚠️ Alertas Críticos
[Ver Protocolo: ATLS](protocol:atls-protocols)
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Politraumatizado com tríade letal — indicação formal de damage control surgery e ressuscitação hemostática
- Coagulopatia induzida pelo trauma (TIC)
- Fibrinólise sistêmica
- Choque irreversível