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Politraumatizado grave — TCE grave + pneumotórax hipertensivo esquerdo + choque hemorrágico classe IV + fratura pélvica instável + hemoperitoneo + fratura exposta de tíbia — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· trauma 0 0 0

Apresentação Clínica

Homem 26 anos, motociclista sem capacete, colisão com caminhão a alta velocidade. Admitido pelo SAMU com Glasgow 8 (O2V2M4), intubado em campo. PA 85x50 mmHg (após 1L de cristaloide), FC 135bpm, FR ventilado 16irpm, SpO2 92%, T 35,2°C. A: IOT 7,5 fixo. B: MV abolido à esquerda, enfisema subcutâneo cervical e torácico esquerdo. C: abdome distendido, FAST positivo (líquido livre em Morrison e pelve), instabilidade pélvica à compressão lateral. D: Glasgow 8, pupila esquerda midriática fixa, anisocoria. E: escoriações extensas, fratura exposta de tíbia esquerda Gustilo IIIA. Hb 6,8 g/dL. Solicita conduta ATLS sequencial.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem, 26 anos, vítima de trauma contuso de alta energia (motociclista vs. caminhão). Apresenta quadro de politraumatismo gravíssimo com choque hemorrágico classe IV (FAST+, instabilidade pélvica, fratura exposta), pneumotórax hipertensivo à esquerda, e TCE grave com sinais de herniação uncal (Glasgow 8 pré-IOT, anisocoria com midríase à esquerda). Hipotérmico e com sinais de coagulopatia incipiente.

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Conduta Terapêutica Sequencial (Protocolo ATLS 11ª Edição)

O paciente encontra-se na Tríade Letal do Trauma (hipotermia, acidose, coagulopatia). A abordagem deve focar em *Damage Control Resuscitation* (Ressuscitação de Controle de Danos).

Medidas Imediatas (Tempo 0) — Avaliação Primária (X-A-B-C-D-E)

[X] Exsanguinação Externa

  • Compressão direta de sangramentos ativos na fratura exposta de tíbia.
  • Aplicação de curativo estéril compressivo.

    • [A] Vias Aéreas e Controle Cervical (Airway)

  • Paciente já intubado (IOT 7,5).
  • Conduta: Checar fixação, acoplar capnografia (ETCO2) para confirmar posição do tubo e garantir colar cervical rígido.

    • [B] Respiração e Ventilação (Breathing)

  • *Diagnóstico:* Pneumotórax hipertensivo à esquerda (MV abolido, enfisema, choque, hipóxia).
  • Conduta Imediata: Descompressão torácica imediata. Realizar Toracostomia com dedo (Finger Thoracostomy) ou punção de alívio no 5º espaço intercostal (linha axilar média), seguida OBRIGATORIAMENTE de Drenagem de Tórax em selo d'água (dreno 28-32F).
  • Reavaliar SpO2 e expansibilidade.

    • [C] Circulação e Controle de Hemorragia (Circulation)

  • *Diagnóstico:* Choque Hemorrágico Classe IV (focos: abdome, pelve, osso longo).
  • Conduta 1: Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) imediatamente. Suspender cristaloides (já recebeu 1L; risco de hemodiluição e piora da coagulopatia).
  • Conduta 2: Instalar Cinta Pélvica (Pelvic Binder) ou lençol na altura dos grandes trocânteres para fechar o anel pélvico e tamponar sangramento venoso/ósseo.
  • Conduta 3: Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) ou acesso intraósseo se falha. Coletar sangue para tipagem, prova cruzada, gasometria, lactato, coagulograma e fibrinogênio.

    • [D] Disfunção Neurológica (Disability)

  • *Diagnóstico:* TCE grave com herniação uncal à esquerda (midríase fixa).
  • Conduta 1: Elevar cabeceira a 30° (em prancha rígida, usar posição em cefaloclive / *Reverse Trendelenburg*).
  • Conduta 2: Manter PAM > 80 mmHg para garantir Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). O cérebro isquêmico não tolera hipotensão.
  • Conduta 3: Hiperventilação transitória (alvo PaCO2 30-35 mmHg) *apenas* como medida salvadora ponte para o centro cirúrgico, devido à herniação ativa.

    • [E] Exposição e Controle Ambiental (Exposure)

  • Exposição completa para busca de outras lesões.
  • Prevenção de Hipotermia: Manta térmica (Bair Hugger), infusão de fluidos e sangue aquecidos (39°C), ambiente aquecido.
  • Alinhamento e imobilização provisória da fratura de tíbia (tala).

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    Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1g (Ataque)IVDiluir em 100mL SF 0,9%Infundir em 10 min⚠️ *Tempo-dependente:* Fazer em até 3h do trauma. Seguir com 1g IV em 8h.
    Hemoderivados (PTM)1:1:1 (CH, PFC, Plaq)IVAquecidos via infusor rápidoImediatoAlvo: PAM 65 (ou 80 pelo TCE), Hb > 7-9, Plaq > 50 mil.
    Solução Salina Hipertônica 3%250 mL (ou 3-5 mL/kg)IVSolução pronta ou preparar (89mL NaCl 20% + 161mL AD)Em 10-15 minTerapia Osmolar. Preferível ao Manitol, pois o paciente está em choque hemorrágico.
    Cefazolina2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Em 30 minProfilaxia para fratura exposta Gustilo IIIA.
    Gentamicina5 mg/kgIVDiluir em 100mL SF 0,9%Em 30-60 minCobertura Gram-negativa (Gustilo III).
    *Nota sobre Manitol:* CONTRAINDICADO neste cenário. O Manitol é um diurético osmótico e agravará severamente a hipovolemia e o choque hemorrágico. A escolha obrigatória para osmoterapia aqui é a Salina Hipertônica.

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    Estratégia Definitiva (Damage Control Surgery)

    Este paciente necessita de intervenção cirúrgica simultânea e multidisciplinar imediata. Não há estabilidade para realizar Tomografia Computadorizada (TC) de corpo inteiro neste momento.

    1. Cirurgia Geral / Trauma: Laparotomia Exploradora de Controle de Danos (empacotamento hepático/esplênico, controle vascular, fechamento temporário).

    2. Neurocirurgia: Avaliação para craniectomia descompressiva / drenagem de hematoma à esquerda simultânea à laparotomia (se equipe disponível). Se não houver neurocirurgião imediato, a estabilização hemodinâmica e osmoterapia são a ponte.

    3. Ortopedia: Fixação externa da pelve (se sangramento persistir após laparotomia/cinta) ou Angiografia Pélvica para embolização arterial. Lavagem e fixação externa da tíbia esquerda.

    Janela Terapêutica: O paciente deve estar no Centro Cirúrgico em < 15-30 minutos da admissão.

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    Avaliação de Resposta e Alertas Críticos

  • Critérios de Sucesso da Ressuscitação: Reversão da midríase (resposta à osmoterapia), PAM > 80 mmHg, redução do lactato, melhora da perfusão periférica, débito urinário > 0,5 mL/kg/h.
  • Sinais de Falha: Sangramento não compressível persistente, acidose refratária (pH < 7,1), hipotermia contínua (< 35°C).
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O Ácido Tranexâmico perde eficácia e pode aumentar mortalidade se administrado após 3 horas do trauma.
  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/CONFLITO: O manejo do TCE exige PAM elevada (>80 mmHg) para manter a perfusão cerebral, o que conflita com a estratégia de "hipotensão permissiva" do trauma toracoabdominal. Neste caso, o TCE grave dita a meta pressórica: deve-se buscar PAM > 80 mmHg com ressuscitação volêmica agressiva (sangue) e controle cirúrgico imediato do sangramento.

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 11ª Ed / Brain Trauma Foundation) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Politraumatizado grave — TCE grave + pneumotórax hipertensivo esquerdo + choque hemorrágico classe IV + fratura pélvica instável + hemoperitoneo + fratura exposta de tíbia

    Diferenciais esperados:
    • Herniação uncal traumática
    • Hemotórax maciço
    • Lesão de grandes vasos

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: