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Psoríase vulgar em placas — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem 48 anos, etilista e tabagista, apresenta placas eritemato-escamosas pruriginosas em couro cabeludo, cotovelos, joelhos e região sacral há 6 meses. Escamas prateadas, aderentes, com sinal de Auspitz positivo (sangramento puntiforme ao remover escama). Fenômeno de Koebner em cicatrizes recentes. Unhas com pitting (depressões puntiformes) e onicólise distal. PA 130x80 mmHg, FC 78bpm. Sem artralgia. IMC 29. Solicita classificação PASI e opções terapêuticas.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 48 anos, com sobrepeso (IMC 29), etilista e tabagista, apresentando quadro clássico de lesões eritemato-descamativas em áreas extensoras, couro cabeludo e região sacral há 6 meses. Presença de sinais patognomônicos (Auspitz e Koebner) e acometimento ungueal (pitting e onicólise), sem queixas articulares no momento.

Hipótese Diagnóstica Principal

Psoríase em Placas (Psoríase Vulgar) — Confiança: 99%

  • Justificativa: A apresentação clínica é "de livro". Placas eritematosas com escamas prateadas em superfícies extensoras, associadas ao Sinal de Auspitz (orvalho sangrento por decapitação das papilas dérmicas) e Fenômeno de Koebner (lesões em áreas de trauma). O acometimento ungueal reforça o diagnóstico e sinaliza maior risco futuro para artrite psoriásica.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Dermatite Seborreica15%Lesões no couro cabeludo, eritema, descamação.Escamas prateadas/aderentes (na DS são amareladas/oleosas); acometimento de cotovelos/joelhos e unhas.
    2Tinea Corporis5%Placas eritemato-descamativas, prurido.Evolução de 6 meses sem clareamento central; Auspitz e Koebner positivos; lesões ungueais puntiformes.
    3Líquen Plano5%Fenômeno de Koebner, prurido.Ausência de pápulas poligonais violáceas; ausência de estrias de Wickham; padrão de escamação diferente.
    4Sífilis Secundária2%Placas eritematosas, lesões disseminadas.Ausência de acometimento palmoplantar relatado; escamas prateadas espessas não são típicas.
    Não Esqueça: Artrite Psoriásica Oculta/Inicial. O acometimento ungueal (pitting/onicólise) é o maior preditor clínico para o desenvolvimento de artrite psoriásica. Apesar de negar artralgia hoje, deve ser ativamente questionado sobre rigidez matinal e dor lombar inflamatória nas reavaliações.

    Confirmação Diagnóstica e Classificação PASI

    O diagnóstico da psoríase é eminentemente clínico. Biópsia de pele (H&E) é reservada apenas para casos atípicos.

    Sobre o Escore PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

    Não é possível calcular o valor exato do PASI apenas com os dados fornecidos, pois o escore exige a quantificação da Área de Superfície Corporal (BSA) afetada em 4 regiões (cabeça, tronco, membros superiores, membros inferiores) e a graduação da gravidade (0 a 4) do Eritema, Induração e Descamação em cada área.

    Estratificação de Gravidade (Alvo Terapêutico):

  • Psoríase Leve: PASI < 10 e BSA < 10% e DLQI (Índice de Qualidade de Vida) < 10.
  • Psoríase Moderada a Grave: PASI > 10 ou BSA > 10% ou DLQI > 10.

    • *(Nota: Acometimento de áreas nobres como face, genitália, mãos/pés ou unhas refratárias podem reclassificar uma doença leve para grave).*

    Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Modificação de Estilo de Vida (CRÍTICO): O tabagismo e o etilismo são gatilhos documentados para exacerbação da psoríase e resistência ao tratamento. O sobrepeso (IMC 29) aumenta o estado inflamatório sistêmico.
  • Emoliência: Hidratação intensiva da pele (ex: cremes à base de ureia 10%, ceramidas ou vaselina) logo após o banho. Reduz o prurido e a descamação.

    • Medicações Iniciais (1ª Linha - Terapia Tópica)

    Indicado para controle inicial e para doença leve a moderada.

    MedicaçãoDose/ApresentaçãoViaPosologiaObservação
    Calcipotriol + Dipropionato de Betametasona (Daivobet®)Pomada ou Gel (50mcg/g + 0,5mg/g)TópicaAplicar nas placas 1x/dia por 4 semanas.Padrão-ouro tópico. Gel é preferível para o couro cabeludo. Máximo 100g/semana.
    Propionato de Clobetasol (Therapsor®, Psorex®)Pomada, Creme ou Sol. Capilar 0,05%TópicaAplicar 1 a 2x/dia por no máx 2-4 semanas.Corticoide de altíssima potência. Usar em placas muito espessas. Risco de atrofia cutânea.
    Ácido SalicílicoManipulado a 3% - 5% em vaselinaTópicaAplicar 1x/dia nas placas espessas.Queratolítico. Ajuda a remover a escama prateada para melhor penetração do corticoide.

    Estratégia Definitiva (Se PASI > 10 ou Refratário ao Tópico)

    Se a extensão for grande ou não houver resposta aos tópicos, escalona-se o tratamento. Atenção às comorbidades do paciente.

    1. Fototerapia (UVB Narrow-Band ou PUVA):

  • Indicação: 1ª linha sistêmica para pacientes com contraindicações a imunossupressores.
  • Vantagem neste caso: Evita hepatotoxicidade em paciente etilista.
  • Posologia: 2 a 3 sessões por semana em cabine dermatológica.

    • 2. Terapia Sistêmica Convencional (2ª Linha):

  • Metotrexato (Miotrex®): Comprimidos 2,5mg. *Dose:* 7,5 a 15mg VO 1x por semana. Associar Ácido Fólico 5mg VO no dia seguinte.
  • *⚠️ CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA NESTE CASO:* Paciente etilista. Alto risco de cirrose/hepatotoxicidade sinérgica. Evitar ou usar com monitoramento hepático rigoroso (TGO, TGP, Gama-GT, USG abdome).
  • Acitretina (Neotigason®): Cápsulas 10mg, 25mg. *Dose:* 25 a 50mg VO 1x/dia.
  • *Perfil:* Retinoide sistêmico. Bom para psoríase em placas e hiperqueratósica.
  • *Alerta:* O álcool converte a acitretina em etretinato (meia-vida de 120 dias, altamente hepatotóxico e teratogênico). Como é homem, a teratogenicidade não é impeditiva, mas a hepatotoxicidade exige cautela.

    • 3. Imunobiológicos (3ª Linha / Resgate):

  • Indicação: Falha, intolerância ou contraindicação à fototerapia e sistêmicos convencionais (o que pode ser o caso devido ao etilismo).
  • Opções:
  • Anti-TNF alfa: Adalimumabe (Humira®) 40mg SC a cada 2 semanas.
  • Anti-IL-17: Secuquinumabe (Cosentyx®) 300mg SC (indução semanal, depois mensal).
  • Anti-IL-23: Risanquizumabe (Skyrizi®) 150mg SC (semanas 0, 4 e depois a cada 12 semanas). *Excelente eficácia e comodidade.*

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Redução do PASI em 75% (PASI 75) ou 90% (PASI 90) em relação ao basal após 12 a 16 semanas de tratamento sistêmico/biológico.
  • Reavaliação: Retorno em 4 semanas para avaliar resposta à terapia tópica.
  • Monitoramento: Rastreio anual para Síndrome Metabólica (Glicemia, Perfil Lipídico, PA) e questionamento ativo sobre dores articulares (rastreio de Artrite Psoriásica com questionário PEST).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/TOXICIDADE: O uso de Metotrexato em pacientes com etilismo ativo carrega risco inaceitável de hepatotoxicidade fulminante ou cirrose a longo prazo. Se a terapia sistêmica for necessária, priorizar Fototerapia ou Imunobiológicos.
  • ⚠️ ALERTA DE REBOTE: NUNCA prescrever corticosteroides sistêmicos (VO ou IM) para psoríase. A retirada causa efeito rebote grave, podendo evoluir para Psoríase Pustulosa Generalizada (risco de morte).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta com prescrição de terapia tópica inicial e emoliência.
  • Especialista: Encaminhamento ambulatorial para Dermatologia para cálculo exato do PASI, avaliação de indicação de fototerapia ou terapia sistêmica, e seguimento a longo prazo.
  • Multidisciplinar: Encaminhar para programa de cessação de tabagismo, psiquiatria/grupos de apoio para etilismo e nutrição (perda de peso melhora a resposta aos imunobiológicos e reduz inflamação).

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    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Psoríase vulgar em placas

    Diferenciais esperados:
    • Dermatite seborreica
    • Eczema numular
    • Tinea corporis
    • Líquen plano

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: