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Pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP) por amoxicilina — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Mulher 32 anos, faringoamigdalite tratada com amoxicilina há 5 dias. Evolui com exantema eritematoso generalizado com pápulas foliculares e pústulas não-foliculares estéreis disseminadas, predominantemente em dobras (axilas, virilha). Febre 39,5°C, FC 100bpm, PA 115x70 mmHg. Leucócitos 18.000/mm³ com neutrofilia. Eosinófilos 8%. Sem descolamento epidérmico, Nikolsky negativo. Sem lesão mucosa significativa. Biópsia: pústulas subcórneas com neutrófilos, espongiose. Solicita diferencial entre AGEP e psoríase pustulosa.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Mulher, 32 anos, com quadro agudo de exantema pustuloso estéril predominante em áreas intertriginosas, febre alta, leucocitose com neutrofilia e eosinofilia leve, iniciado 5 dias após uso de amoxicilina. Biópsia evidencia pústulas subcórneas e espongiose. Ausência de sinais de necrólise epidérmica (Nikolsky negativo, mucosas poupadas).

Hipótese Diagnóstica Principal

Pustulose Exantemática Generalizada Aguda (AGEP) — Confiança: 95%

O quadro clínico-laboratorial e histopatológico é clássico para AGEP. O gatilho farmacológico (aminopenicilina) com tempo de latência curto (1 a 5 dias), a topografia inicial em dobras, a presença de eosinofilia associada à neutrofilia e a espongiose na biópsia fecham o diagnóstico. O *EuroSCAR study group* possui um escore de validação para AGEP, no qual esta paciente pontuaria como diagnóstico definitivo.

Diferencial Direto: AGEP vs. Psoríase Pustulosa Generalizada (GPP)

A diferenciação entre AGEP e GPP (tipo von Zumbusch) é o principal desafio diagnóstico neste cenário, pois ambas apresentam pústulas estéreis, febre e neutrofilia. Abaixo, o raciocínio de exclusão baseado nos dados da paciente:

Parâmetro Clínico/LaboratorialPadrão AGEP (Compatível com a Paciente)Padrão Psoríase Pustulosa Generalizada (GPP)
Gatilho PrincipalFármacos (>90%), esp. aminopenicilinas e macrolídeos.Retirada abrupta de corticoide sistêmico, infecções, gestação.
Tempo de LatênciaCurto (1 a 5 dias) após início do antibiótico.Variável; frequentemente surtos insidiosos ou agudos.
Topografia InicialÁreas intertriginosas (axilas, virilha, pescoço), disseminação rápida.Tronco e extremidades; tendência a coalescer formando "lagos de pus".
História PregressaGeralmente hígida, sem dermatoses prévias.História pessoal de psoríase em placas (presente em 30-40% dos casos).
LaboratórioNeutrofilia + Eosinofilia (presente em 30% dos casos, como na paciente).Neutrofilia franca. Eosinofilia é rara/ausente.
Histopatologia (Biópsia)Pústulas subcórneas, espongiose proeminente, edema dérmico, infiltrado misto (neutrófilos/eosinófilos).Pústulas espongiformes de Kogoj, acantose, paraceratose. Espongiose é mínima.
Não Esqueça: Embora o quadro seja clássico para AGEP, a Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) pode, raramente, apresentar fase pustulosa inicial. Contudo, a latência da DRESS é mais longa (2 a 6 semanas) e cursa com disfunção orgânica (fígado, rins).

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Conduta Terapêutica

A AGEP é uma farmacodermia grave (SCAR - *Severe Cutaneous Adverse Reaction*), porém autolimitada e de excelente prognóstico após a suspensão do agente causal.

Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Suspensão Imediata do Gatilho: Interromper a Amoxicilina imediatamente. É a medida que altera o prognóstico.
  • Isolamento de Contato: Até confirmação definitiva de que as pústulas são estéreis (já confirmado por biópsia neste caso, mas padrão em emergência).
  • Monitorização: Sinais vitais, controle térmico e avaliação de hidratação (perda insensível pela pele inflamada).
  • Laboratório Adicional: Função renal (Ureia, Creatinina) e hepática (TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas) para descartar acometimento sistêmico (overlap com DRESS).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    O tratamento é eminentemente de suporte e alívio sintomático.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Dipirona (Novalgina®)1g (1 ampola = 2mL)IVDiluir em 10mL SF 0,9%ACM (Febre)Evitar AINEs, pois podem ser gatilhos para exacerbação de farmacodermias.
    Desoximetasona 0,25% ou Propionato de Clobetasol 0,05%Fina camada nas áreas mais inflamadasTópicaCreme ou pomada2x/diaCorticoide tópico de média/alta potência para controle do prurido e inflamação local.
    Dexclorfeniramina (Polaramine®)2 a 6 mgVOComprimido (2mg) ou Solução8/8hAnti-histamínico de 1ª geração. Efeito sedativo ajuda no controle do prurido noturno.

    Estratégia Definitiva

  • Conduta Expectante: A AGEP é uma doença autolimitada. A resolução da febre e das pústulas ocorre tipicamente em 1 a 2 semanas após a suspensão do fármaco.
  • Fase de Descamativa: Após a resolução das pústulas, ocorre uma descamação colarete (pós-pustulosa) característica. Prescrever emolientes (cremes à base de ceramidas ou vaselina) para hidratação da barreira cutânea.
  • Corticoterapia Sistêmica: *Não é indicada de rotina*. Reservada apenas para casos refratários, com acometimento sistêmico grave ou instabilidade hemodinâmica (ex: Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia VO por curto período).

    • Avaliação de Resposta e Alertas Críticos

  • Critérios de Sucesso: Lise da febre em 48-72h após suspensão da amoxicilina; secagem das pústulas.
  • Sinais de Falha/Piora (Red Flags): Acometimento de mucosas (pensar em SJS/NET), bolhas flácidas, sinal de Nikolsky positivo, elevação de transaminases ou creatinina.
  • ⚠️ ALERTA DE SEGURANÇA: A paciente deve receber orientação formal e por escrito de Alergia a Penicilinas (Aminopenicilinas). A reexposição pode desencadear quadros mais graves.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação em Enfermaria Clínica ou Dermatológica para suporte e monitorização inicial, devido à febre alta e extensão do quadro. Alta possível em 48-72h se afebril e com melhora das lesões.
  • Especialista: Acionar Dermatologia para acompanhamento da evolução clínica.
  • Reavaliação: Retorno ambulatorial em 7-14 dias para avaliar a fase descamativa e garantir a normalização laboratorial (leucograma).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP) por amoxicilina

    Diferenciais esperados:
    • Psoríase pustulosa generalizada (von Zumbusch)
    • Síndrome de Stevens-Johnson
    • Farmacodermia exantemática
    • Infecção bacteriana disseminada

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: