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Radiculopatia L5 direita por hérnia discal L4-L5 — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Homem de 55 anos, dor lombar aguda após levantar peso, irradiando para face posterior da coxa e lateral da perna direita até o dorso do pé (dermátomo L5). Lasègue positivo a 40° à direita. Déficit de dorsiflexão do pé direito (grau 3/5). Reflexos normais. Sem alteração esfincteriana. RM mostra hérnia discal L4-L5 posterolateral direita comprimindo raiz L5. PA 140/85, FC 78.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 55 anos, apresentando quadro de lombociatalgia aguda à direita após esforço mecânico, com irradiação em trajeto de L5. Apresenta sinais de irritação radicular (Lasègue positivo a 40°) e déficit motor agudo (paresia de dorsiflexão do pé grau 3/5). RM confirma hérnia discal L4-L5 extrusa/comprimindo raiz L5. Ausência de sinais de Síndrome da Cauda Equina.

Hipótese Diagnóstica Principal

Lombociatalgia Aguda por Hérnia Discal L4-L5 com Radiculopatia L5 e Déficit Motor — Confiança: 99%

Justificativa: A história de dor mecânica aguda com irradiação dermatomérica, associada ao sinal de Lasègue (tensão radicular) e fraqueza do músculo tibial anterior (dorsiflexão - miótomo L5), correlaciona-se perfeitamente com o achado de imagem (RM mostrando compressão da raiz L5).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome da Cauda Equina	< 1%	Dor lombar, hérnia discal	Ausência de anestesia em sela e disfunção esfincteriana
2	Abscesso Epidural Espinhal	< 1%	Dor lombar, déficit neurológico	Ausência de febre, RM não mostra abscesso
3	Metástase Vertebral	< 1%	Idade > 50 anos	Início súbito pós-esforço, RM típica de hérnia
4	Síndrome do Piriforme	5%	Dor ciática	Déficit motor verdadeiro de L5, RM com compressão central

Não Esqueça: A presença de déficit motor (força 3/5) transforma este caso de uma simples lombociatalgia para uma urgência neurológica relativa. A progressão para pé caído definitivo (drop foot) é um risco iminente se a compressão não for aliviada.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O diagnóstico já está confirmado pela correlação clínico-radiológica (Exame físico + RM de Coluna Lombossacra).

Exames Complementares

Laboratoriais:

Como o paciente tem indicação de avaliação cirúrgica urgente devido ao déficit motor, solicitar exames pré-operatórios básicos:

Hemograma Completo, Coagulograma (TAP/TTPA), Ureia, Creatinina, Na+, K+, Glicemia de jejum.

Imagem:

A RM já realizada é o padrão-ouro. Não há necessidade de novas imagens no momento.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Repouso relativo: Posição de conforto (geralmente decúbito dorsal com coxímetro sob os joelhos ou decúbito lateral em posição fetal). Evitar repouso absoluto prolongado no leito (> 48h).

Acesso Venoso: Punção de acesso venoso periférico para analgesia otimizada.

Monitorização: Sinais vitais básicos e reavaliação seriada da força motora do membro inferior direito.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

O foco inicial é o controle álgico multimodal e a redução do edema perineural.

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
1. Dipirona (Novalgina®)	1g (2mL)	IV	Diluir em 10mL AD ou SF 0,9%	Em 3-5 min	Analgesia de base.
2. Cetoprofeno (Profenid®)	100mg	IV	Diluir em 100mL de SF 0,9%	Infusão em 20 min	AINE para componente inflamatório. CI: DRC grave, úlcera péptica ativa.
3. Dexametasona (Decadron®)	10mg (2,5mL)	IV	Bolus lento ou diluído em 10mL	Em 3-5 min	Off-label no PS, mas amplamente usado para reduzir edema radicular agudo em vigência de déficit motor.
4. Tramadol (Tramal®)	50mg (1mL)	IV	Diluir em 100mL de SF 0,9%	Infusão em 20 min	Resgate se dor intensa (EVA > 7) após AINE. Administrar antiemético profilático (Ondansetrona 4mg IV).

Estratégia Definitiva

Avaliação de Especialista (Urgente): Solicitar parecer da Neurocirurgia ou Ortopedia (Cirurgia de Coluna).

Critério de Indicação Cirúrgica: A presença de déficit motor agudo e clinicamente significativo (força ≤ 3/5) é indicação formal para descompressão cirúrgica precoce (Microdiscectomia lombar) para maximizar a chance de recuperação neurológica.

Tratamento Conservador (Alternativa): Caso o paciente recuse a cirurgia ou haja contraindicação cirúrgica absoluta, o tratamento envolve:

Pregabalina (Lyrica®): 75mg VO à noite (titular até 150-300mg/dia) para dor neuropática.

Fisioterapia motora intensiva.

Bloqueio foraminal/epidural guiado por imagem (manejo da dor, não reverte déficit motor estrutural).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Redução da dor (EVA < 4).

Sinais de falha/piora (Red Flags): Progressão do déficit motor (força caindo para 2/5 ou 1/5), surgimento de retenção urinária, incontinência fecal ou anestesia em sela (evolução para Cauda Equina).

Tempo de reavaliação: Reavaliar força motora (dorsiflexão e extensão do hálux) a cada 2-4 horas enquanto no PS.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O déficit motor agudo (pé caído) tem janela de reversibilidade. A descompressão cirúrgica idealmente deve ocorrer nas primeiras 24-48 horas do início da fraqueza para garantir os melhores desfechos funcionais.

Não prescrever AINEs por mais de 5-7 dias devido ao risco gastrointestinal e renal.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação em Enfermaria (Cirúrgica).

Especialista: Acionar Neurocirurgia ou Ortopedia de Coluna imediatamente no Pronto-Socorro.

Reavaliação: Manter vigilância neurológica estrita. Se o paciente for liberado para casa por decisão do especialista (ex: déficit leve/estável e dor controlada), orientar retorno imediato se houver piora da força ou sintomas esfincterianos.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Radiculopatia L5 direita por hérnia discal L4-L5

Diferenciais esperados:

Estenose foraminal
Cisto sinovial facetário
Tumor intradural

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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