Retinopatia diabética proliferativa bilateral de alto risco com hemorragia vítrea e descolamento tracional OE — Caso Residente
Apresentação Clínica
Homem 65 anos, DM2 há 20 anos, HbA1c 10,5%, DRC estágio 3, HAS. AV OD 20/200, OE conta dedos a 3m. Fundoscopia bilateral: neovascularização de disco (NVD) extensa, neovascularização elsewhere (NVE), hemorragias vítreas bilaterais (mais densa em OE), múltiplas hemorragias retinianas em chama de vela e pontuais, exsudatos algodonosos, IRMA. OD: edema macular diabético centro-envolvendo. OE: tração vitreorretiniana com descolamento tracional parcial de retina temporal. Solicita classificação de retinopatia diabética, panfotocoagulação vs anti-VEGF e indicação de vitrectomia.
Síntese do Caso
Paciente masculino, 65 anos, com DM2 de longa data e péssimo controle metabólico (HbA1c 10,5%), DRC estágio 3 e HAS. Apresenta quadro oftalmológico grave de baixa acuidade visual bilateral. Ao exame, constata-se Retinopatia Diabética Proliferativa com características de alto risco em ambos os olhos, complicada por Edema Macular Diabético (EMD) centro-envolvendo à direita e Hemorragia Vítrea densa com Descolamento Tracional de Retina (DTR) à esquerda.
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1. Classificação da Retinopatia Diabética
Baseado nas diretrizes da *American Academy of Ophthalmology (AAO)* e do *Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)*, a classificação exata para este paciente é:
Diagnóstico Principal: Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP) de Alto Risco Bilateral.
* Critérios de Alto Risco presentes: Neovascularização de disco (NVD) extensa (maior que 1/4 a 1/3 da área do disco) associada a hemorragia vítrea.
* Modificadores OD (Olho Direito): Com Edema Macular Diabético (EMD) centro-envolvendo.
* Modificadores OE (Olho Esquerdo): Com Hemorragia Vítrea Densa e Descolamento Tracional de Retina (DTR) temporal.
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2. Conduta Terapêutica e Análise: Panfotocoagulação (PRP) vs. Anti-VEGF
A abordagem deve ser individualizada por olho, visto que as complicações são assimétricas. O racional baseia-se nos protocolos do *Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net)*, especificamente os Protocolos S e T.
Olho Direito (OD) - RDP de Alto Risco + EMD Centro-Envolvendo
* Decisão: Anti-VEGF é a 1ª linha.
* Justificativa: A realização de Panfotocoagulação (PRP) isolada neste momento agravaria o Edema Macular Diabético, piorando ainda mais a visão central (já em 20/200). O uso de Anti-VEGF trata simultaneamente a proliferação neovascular (RDP) e o edema macular.
* Estratégia: Iniciar injeções intravítreas (IVT) de Anti-VEGF (dose de ataque mensal). A PRP pode ser diferida ou realizada de forma fracionada (em 2 a 3 sessões) após a redução do edema macular, garantindo tratamento definitivo caso o paciente tenha baixa adesão ao seguimento (visto o mau controle sistêmico).
Olho Esquerdo (OE) - RDP + Hemorragia Vítrea Densa + DTR
* Decisão: Indicação Cirúrgica (Vitrectomia).
* Justificativa: A hemorragia vítrea densa impede a realização de PRP (não há visualização da retina). Além disso, o uso de Anti-VEGF isolado neste olho é CONTRAINDICADO no momento, pois pode causar o fenômeno de *Crunch* fibrovascular (contração rápida das membranas neovasculares, convertendo um descolamento parcial em um descolamento total em funil).
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3. Indicações de Vitrectomia (Pars Plana - VPP)
Para o Olho Esquerdo (OE), o paciente possui indicações absolutas e clássicas para Vitrectomia Via Pars Plana (VPP), baseadas no *Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS)*:
1. Descolamento Tracional de Retina (DTR) envolvendo ou ameaçando a mácula (Indicação principal e urgente).
2. Hemorragia Vítrea Densa e persistente (que impede a fotocoagulação a laser).
3. Proliferação Fibrovascular progressiva.
Estratégia Cirúrgica (OE):
* VPP via pars plana com endolaser (PRP intraoperatória).
* *Uso de Anti-VEGF pré-operatório:* Pode ser feito 1 a 5 dias antes da cirurgia (off-label) exclusivamente para reduzir o sangramento intraoperatório, mas o paciente deve ir para a mesa cirúrgica logo em seguida para evitar o efeito *Crunch*.
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4. Medicações Iniciais (Terapia Anti-VEGF Intravítrea)
Para o tratamento do OD (e preparo cirúrgico do OE, a critério do cirurgião de retina):
| Medicação (Anti-VEGF) | Dose | Via | Preparo/Administração | Tempo/Frequência |
|---|---|---|---|---|
| Aflibercepte (Eylea®) | 2 mg (0,05 mL) | Intravítrea (IVT) | Solução pronta para uso. Antissepsia com Iodopovidona 5%. | 1 injeção/mês por 5 meses (ataque), seguido de regime *Treat-and-Extend*. |
| Ranibizumabe (Lucentis®) | 0,3 mg (0,05 mL) | Intravítrea (IVT) | Solução pronta para uso. Antissepsia com Iodopovidona 5%. | 1 injeção/mês até estabilização visual/anatômica. |
| Bevacizumabe (Avastin®) | 1,25 mg (0,05 mL) | Intravítrea (IVT) | *Off-label*. Fracionado em farmácia de manipulação estéril. | 1 injeção/mês (alternativa de menor custo, Protocolo T). |
| Faricimabe (Vabysmo®) | 6 mg (0,05 mL) | Intravítrea (IVT) | Solução pronta para uso. Inibidor duplo (VEGF/Ang-2). | 1 injeção/mês por 4 meses, seguido de extensão de intervalo. |
*Nota: No Protocolo T do DRCR.net, para pacientes com acuidade visual de 20/50 ou pior (como o OD deste paciente, que é 20/200), o Aflibercepte demonstrou superioridade estatística no ganho de linhas de visão no primeiro ano em comparação ao Bevacizumabe e Ranibizumabe.*
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5. Abordagem Sistêmica e Alertas Críticos
Medidas Imediatas e Controle Sistêmico
* Controle Glicêmico (HbA1c 10,5%): O controle deve ser rigoroso, porém GRADUAL.
* ⚠️ ALERTA DE PIORA PARADOXAL: A redução abrupta da HbA1c (fenômeno de reentrada normoglicêmica) pode causar isquemia retiniana aguda e agravamento severo da retinopatia e do edema macular. A meta de redução deve ser lenta e acompanhada de perto pela oftalmologia.
* Controle Pressórico e Renal: Otimizar o bloqueio do SRAA (iECA/BRA) devido à DRC estágio 3 e HAS, o que também tem benefício comprovado na microvasculatura retiniana.
* Avaliação Cardiovascular: Paciente de altíssimo risco cardiovascular. A injeção de Anti-VEGF intravítreo tem absorção sistêmica mínima, mas deve ser usada com cautela se houver histórico de IAM ou AVC nos últimos 3 meses.
Disposição e Acompanhamento
* Destino: Encaminhamento URGENTE para especialista em Retina e Vítreo.
* Prioridade: Agendamento de Vitrectomia para o OE e início imediato de terapia Anti-VEGF para o OD.
* Equipe Multidisciplinar: Acionar Endocrinologia e Nefrologia para manejo conjunto das comorbidades de base.
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Retinopatia diabética proliferativa bilateral de alto risco com hemorragia vítrea e descolamento tracional OE
- Retinopatia diabética não proliferativa grave
- Oclusão venosa retiniana isquêmica
- Vasculite retiniana