Rinite alérgica persistente moderada/grave — classificação ARIA — sensibilizada a ácaros — Caso Estudante
Apresentação Clínica
Mulher 28 anos, rinite desde os 10 anos. Obstrução nasal bilateral alternante, coriza hialina, espirros em salva (principalmente de manhã), prurido nasal e ocular. Piora com poeira, ácaros e mudança de tempo. PA 115x70 mmHg, FC 72bpm, T 36,5°C. Rinoscopia anterior: cornetos inferiores edemaciados, mucosa pálida-violácea, secreção hialina. Sem pólipos visíveis. Oroscopia: cobblestoning em parede posterior (gotejamento pós-nasal). Olhos: hiperemia conjuntival leve, lacrimejamento. ARIA: rinite alérgica persistente moderada/grave. Teste cutâneo (prick test): positivo para Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis. Solicita tratamento com corticoide nasal + anti-histamínico e indicação de imunoterapia subcutânea.
Síntese do Caso
Mulher, 28 anos, com quadro clássico de Rinite Alérgica Persistente Moderada/Grave (classificação ARIA), com sintomas nasais e oculares associados. Apresenta exame físico compatível (mucosa pálida, hipertrofia de cornetos, *cobblestoning*) e comprovação de sensibilização IgE-mediada por *Prick Test* positivo para os ácaros *Dermatophagoides pteronyssinus* e *Blomia tropicalis*. O caso tem indicação formal para terapia combinada e imunoterapia alérgeno-específica.
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Conduta Terapêutica
A abordagem segue as diretrizes do ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) e da ASBAI (Associação Brasileira de Alergia e Imunologia).
Medidas Imediatas (Tempo 0)
Medicações Iniciais (Terapia Farmacológica de 1ª Linha)
Para rinite persistente moderada/grave, a base do tratamento é o Corticoide Intranasal (CIN) associado a um Anti-histamínico H1 de 2ª geração (para controle rápido de espirros, coriza e sintomas oculares).
| Medicação | Dose | Via | Preparo / Instruções | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Furoato de Fluticasona (Avamys®) *OU* Mometasona (Nasonex®) | 2 jatos (27,5mcg/jato ou 50mcg/jato) em cada narina | Intranasal | Aplicar após lavagem nasal. Direcionar o jato para a lateral (parede externa do nariz), evitando o septo. | 1x/dia (manhã) | 1ª Linha. Baixíssima biodisponibilidade sistêmica (<1%). Efeito máximo em 1-2 semanas. |
| 2. Bilastina (Alektos®) *OU* Fexofenadina (Allegra®) | 20 mg (Bilastina) *OU* 120-180 mg (Fexofenadina) | VO | Bilastina: tomar em jejum (1h antes ou 2h após refeição). Fexofenadina: independente das refeições. | 1x/dia | 1ª Linha. Anti-H1 não sedantes. Excelente controle de prurido, espirros e sintomas oculares. |
| 3. Olopatadina 0,2% (Patanol S®) | 1 gota em cada olho | Tópica Ocular | Apenas se os sintomas oculares persistirem após o uso do CIN + Anti-H1 oral. | 1x/dia | Resgate Ocular. Duplo mecanismo (anti-H1 e estabilizador de mastócito). |
Estratégia Definitiva: Imunoterapia Alérgeno-Específica (AIT)
A paciente possui indicação formal e precisa para Imunoterapia Alérgeno-Específica (AIT), que é o único tratamento capaz de modificar a história natural da doença.
* Critérios de Indicação Preenchidos: Rinite alérgica persistente moderada/grave, sintomas desencadeados por exposição a alérgenos inevitáveis (ácaros da poeira domiciliar), comprovação de sensibilização IgE-mediada (*Prick test* positivo para *D. pteronyssinus* e *B. tropicalis*) e desejo de reduzir a carga medicamentosa a longo prazo.
* Vias Disponíveis:
* SCIT (Imunoterapia Subcutânea): Tradicional, alta eficácia. Requer administração em ambiente médico devido ao risco (raro, mas possível) de anafilaxia.
* SLIT (Imunoterapia Sublingual): Gotas ou comprimidos de dissolução rápida. Maior comodidade (uso domiciliar após a 1ª dose no consultório) e perfil de segurança superior (risco de anafilaxia quase nulo).
* Esquema Terapêutico (Padrão Geral):
* *Fase de Indução:* Doses crescentes semanais (SCIT) ou diárias (SLIT) por 3 a 6 meses até atingir a dose máxima tolerada.
* *Fase de Manutenção:* Doses mensais (SCIT) ou diárias/3x semana (SLIT) por um período contínuo de 3 a 5 anos.
* Contraindicações à AIT: Asma grave e não controlada (VEF1 < 70%), uso de betabloqueadores (dificulta reversão de eventual anafilaxia - CI relativa), doenças autoimunes sistêmicas ativas, imunodeficiências graves, neoplasias malignas ativas. Início durante a gravidez é contraindicado (porém, se já estiver em fase de manutenção e engravidar, pode ser mantida).
Avaliação de Resposta e Escalonamento
* Tempo de Reavaliação: Retorno em 2 a 4 semanas para avaliar eficácia da farmacoterapia.
* Critérios de Sucesso: Melhora da qualidade do sono, redução do *score* de sintomas nasais, ausência de impacto nas atividades diárias.
* Sinais de Falha / Escalonamento (Step-up):
* Se obstrução nasal severa refratária inicial: Considerar curso curto de corticoide oral (ex: Prednisona 20-40 mg/dia VO por 5 a 7 dias) para "abrir" a via aérea e permitir a penetração do corticoide tópico.
* Se sintomas persistentes apesar da adesão: Trocar o esquema atual pela associação de Corticoide Intranasal + Anti-histamínico Intranasal em dispositivo único (ex: Cloridrato de Azelastina + Propionato de Fluticasona - Dymista® 1 jato/narina 12/12h).
Alertas Críticos
* Uso de Descongestionantes Tópicos: Orientar expressamente a paciente a NÃO utilizar descongestionantes nasais tópicos (ex: Nafazolina, Oximetazolina) por mais de 3 a 5 dias, devido ao alto risco de rinite medicamentosa (efeito rebote) e taquifilaxia.
* Adesão ao CIN: O corticoide nasal não tem efeito imediato. A paciente deve ser orientada de que o alívio máximo ocorre após dias de uso contínuo, não devendo ser usado "sob demanda".
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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Rinite alérgica persistente moderada/grave — classificação ARIA — sensibilizada a ácaros
- Rinite vasomotora
- Rinite medicamentosa
- Polipose nasossinusal
- Desvio de septo