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Rotura uterina — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Gestante 36 anos, G5P4A0, IG 37 semanas, admitida em trabalho de parto. Antecedente de 1 cesárea (1o parto) + 3 partos vaginais subsequentes. Dilatação 5cm, dinâmica 3/10min. Evolui com dor abdominal contínua fora das contrações, hipotensão PA 80x45 mmHg, FC 125bpm, e parada da progressão do trabalho de parto. BCF com desacelerações tardias repetitivas. À palpação: sinal de Bandl presente, partes fetais superficialmente palpáveis. Sangramento vaginal discreto. Hb 8,5 g/dL.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

Gestante de 36 anos, G5P4A0 (1 cesárea prévia), com 37 semanas, em trabalho de parto ativo. Evolui com quadro agudo de dor abdominal contínua, choque hemorrágico (PA 80x45, FC 125), parada de progressão do parto, bradicardia fetal (desacelerações tardias repetitivas) e sinais clássicos de iminência/consumação de ruptura uterina (Sinal de Bandl e partes fetais superficialmente palpáveis).

Hipótese Diagnóstica Principal

Rotura Uterina Consumada — Confiança: 99%

Justificativa: A tríade de dor abdominal súbita/contínua, choque materno desproporcional ao sangramento vaginal (hemorragia interna) e sofrimento fetal agudo em paciente com cicatriz uterina prévia (TOLAC - *Trial of Labor After Cesarean*) é patognomônica. A palpação superficial de partes fetais indica que o feto foi extruído para a cavidade abdominal. O Sinal de Bandl (anel de retração patológico) precede ou acompanha o quadro.

Correlação: Emergência obstétrica catastrófica. A mortalidade fetal é altíssima (asfixia) e o risco de mortalidade materna por choque hemorrágico é iminente.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)	15%	Dor abdominal contínua, choque, sofrimento fetal, sangramento vaginal.	Útero estaria hipertônico/lenhoso. Não explicaria partes fetais facilmente palpáveis.
2	Embolia por Líquido Amniótico	5%	Choque súbito, sofrimento fetal agudo intraparto.	Ausência de dispneia grave/hipóxia relatada; não explica partes fetais palpáveis.
3	Rotura de Vasa Previa	1%	Sangramento vaginal, sofrimento fetal agudo.	O choque seria exclusivamente fetal, não materno. Não há dor contínua.

Não Esqueça: A presença de sangramento vaginal discreto não tranquiliza. Na rotura uterina, a hemorragia é predominantemente intra-abdominal (hemoperitônio).

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

O DIAGNÓSTICO É EMINENTEMENTE CLÍNICO. A presença de choque, alteração da vitalidade fetal e partes fetais palpáveis no abdome em paciente com cesárea prévia sela o diagnóstico.

⚠️ ALERTA CRÍTICO: NÃO solicitar exames de imagem (USG) ou aguardar resultados laboratoriais. O atraso na intervenção cirúrgica é fatal.

Exames Complementares (Colher no momento do acesso venoso)

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial com lactato, Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (Crossmatch) de urgência.

Laboratoriais: Hemograma completo, Coagulograma (TAP/TTPA), Fibrinogênio (avaliar CIVD).

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionamento de Equipe: Acionar imediatamente Código Vermelho/Emergência Obstétrica (Obstetra, Anestesista, Neonatologista, Banco de Sangue).

MOV: Monitorização contínua (PA a cada 3 min, Cardioscopia, Oximetria).

Oxigênio: Máscara não reinalante a 15 L/min (otimizar oxigenação fetal e materna).

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G).

Posicionamento: Decúbito lateral esquerdo (deslocar o útero e aliviar compressão aortocava) enquanto se desloca para o Bloco Cirúrgico.

Sonda Vesical de Demora (SVD): Para controle de débito urinário e esvaziamento vesical pré-operatório (risco de lesão vesical associada à rotura).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-15 min)

*A reanimação volêmica deve ocorrer simultaneamente ao transporte para o bloco cirúrgico.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ringer Lactato	1000 mL	IV	Aquecido (se possível)	Em bolus rápido	Ressuscitação inicial. Evitar hemodiluição excessiva.
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1 g	IV	Diluir em 100 mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	Reduz mortalidade por hemorragia (Estudo WOMAN).
Concentrado de Hemácias (CH)	2 unidades	IV	Direto	Imediato	Sangue O- (se prova cruzada não pronta). Acionar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).
Cefazolina (Kefazol®)	2 g	IV	Diluir em 100 mL SF 0,9%	Em 15-30 min	Profilaxia cirúrgica (fazer na indução anestésica).

Estratégia Definitiva

Laparotomia Exploradora de Emergência / Cesariana Categoria 1:

Incisão: Mediana (xifopúbica ou umbilicopúbica) para ampla exposição, devido à provável hemorragia maciça e necessidade de exploração da cavidade.

Extração Fetal: Imediata. Entregar ao neonatologista para reanimação (alto risco de asfixia grave).

Controle de Danos Uterinos:

*Se lesão linear, bordas viáveis e paciente estável:* Histerorrafia (reparo do útero).

*Se lesão extensa, sangramento incontrolável, extensão para vasos uterinos ou instabilidade hemodinâmica grave:* Histerectomia Subtotal ou Total de Emergência.

Critérios de Indicação do PTM (Protocolo de Transfusão Maciça): Choque hemorrágico refratário a cristaloides. Transfundir na proporção 1:1:1 (CH : Plasma Fresco Congelado : Plaquetas) + Crioprecipitado se Fibrinogênio < 200 mg/dL.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Controle do sangramento cirúrgico, PAM > 65 mmHg, reversão da taquicardia, lactato em queda, débito urinário > 0,5 mL/kg/h.

Sinais de falha/piora: Coagulopatia (sangramento em lençol/CIVD), hipotermia, acidose metabólica grave (Tríade Letal).

Escalonamento: Se choque vasoplégico associado após reposição volêmica adequada, iniciar Noradrenalina (Ampola 4mg/4mL - Diluir 4 ampolas em 234mL de SG5%), iniciar a 0,05 mcg/kg/min.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O tempo entre a suspeita de rotura uterina e a extração fetal deve ser idealmente inferior a 10-15 minutos para evitar óbito ou paralisia cerebral fetal.

⚠️ ALERTA CIRÚRGICO: A bexiga frequentemente está aderida ao segmento inferior do útero em pacientes com cesárea prévia. Cuidado extremo na dissecção para evitar fístulas ou lacerações vesicais.

Disposição e Acompanhamento

Destino Materno: UTI Adulto no pós-operatório imediato para monitorização hemodinâmica, controle de coagulopatia e vigilância de sangramento.

Destino Fetal: UTI Neonatal (risco altíssimo de encefalopatia hipóxico-isquêmica).

Reavaliação: Monitorar Hb/Ht, plaquetas, fibrinogênio, lactato e gasometria a cada 4-6 horas nas primeiras 24h.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ACOG, ATLS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Rotura uterina

Diferenciais esperados:

Descolamento prematuro de placenta
Deiscência de cicatriz uterina
Choque séptico

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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