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Ruptura de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (indicação de EVAR de emergência ou cirurgia aberta) — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem de 78 anos, aneurisma de aorta abdominal (AAA) de 6.5cm em acompanhamento (recusou cirurgia eletiva), dor lombar e abdominal intensa súbita há 30 minutos com síncope. Massa abdominal pulsátil palpável. PA 70/40, FC 140 (filiforme), FR 30, Glasgow 12, palidez intensa. Hb 7.5 (última 13). Protocolo de hipotensão permissiva iniciado. Angio-TC (feita com paciente instável): AAA infrarrenal roto com hematoma retroperitoneal volumoso, sem extensão para ilíacas. Anatomia favorável para EVAR (colo proximal 20mm, angulação <60°).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 78 anos com história de AAA de 6.5cm, apresentando tríade clássica de rotura (dor lombar/abdominal súbita, massa pulsátil e hipotensão/síncope). Encontra-se em choque hemorrágico (Classe IV) com queda aguda de hemoglobina (13 → 7.5 g/dL). Angio-TC já realizada confirma AAA roto com hematoma retroperitoneal e anatomia favorável para correção endovascular (EVAR).

Hipótese Diagnóstica Principal

Choque Hemorrágico secundário a Rotura de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) — Confiança: 100%

Justificativa: Diagnóstico já confirmado por Angio-TC. O quadro clínico de choque profundo (PA 70/40, FC 140 filiforme, palidez) correlaciona-se com a perda volêmica maciça para o retroperitônio.

Score Clínico: Choque Hemorrágico Classe IV (ATLS 11ª Edição) — Perda volêmica > 40%, taquicardia severa, hipotensão profunda, alteração do nível de consciência (Glasgow 12).

Diagnósticos Diferenciais

Embora o diagnóstico esteja confirmado por imagem, em um cenário de dor lombar/abdominal súbita com choque antes da TC, o raciocínio de exclusão (Rule Out) exige considerar:

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Dissecção Aguda de Aorta	5%	Dor súbita, síncope, choque.	Angio-TC confirmou AAA roto; ausência de flap intimal.
2	Isquemia Mesentérica Aguda	1%	Dor abdominal intensa, idade avançada.	Massa pulsátil, queda aguda de Hb, TC confirma AAA.
3	IAM com Choque Cardiogênico	1%	Dor irradiada, hipotensão, síncope.	Palidez intensa, queda de Hb, massa palpável.

Não Esqueça: O paciente pode desenvolver Isquemia Miocárdica Tipo 2 secundária ao choque hemorrágico profundo. Um ECG deve ser obtido assim que a estabilização cirúrgica permitir, mas não deve atrasar a ida ao bloco.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Diagnóstico anatômico estabelecido por Angio-TC.

Critérios de instabilidade hemodinâmica absolutos presentes.

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito): Gasometria arterial (avaliação de acidose/lactato), Glicemia capilar, US-POC (FFAST - apenas se houvesse dúvida diagnóstica, desnecessário aqui).

Laboratoriais: O pedido estruturado foi gerado no sistema contendo:

Tipagem Sanguínea ABO/Rh e Prova Cruzada (Acionar Banco de Sangue IMEDIATAMENTE).

Gasometria Arterial com Lactato (Marcador de hipoperfusão).

Coagulograma (TAP/TTPA) e Fibrinogênio (Avaliar coagulopatia do choque).

Cálcio Iônico (Basal antes da transfusão maciça).

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

Acionamento Imediato: Equipe de Cirurgia Vascular/Endovascular, Anestesiologia e Centro Cirúrgico (Sala Híbrida).

Acesso Venoso: 2 acessos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Se veias colapsadas, acesso venoso central de inserção rápida (introdutor 8.5F) em veia femoral ou jugular.

Hipotensão Permissiva (Controle de Dano): MANTER o protocolo atual. Alvo de PAS 70-90 mmHg (ou PAM 50-60 mmHg) enquanto o paciente mantiver nível de consciência aceitável. NÃO infundir cristaloides em excesso para normalizar a PA (risco de romper o coágulo retroperitoneal - *"pop the clot"*).

Prevenção de Hipotermia: Manta térmica de ar aquecido (Bair Hugger®) e infusão de fluidos/sangue aquecidos.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Ácido Tranexâmico (Transamin®)	1g	IV	Diluir em 100mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	1ª Linha. Fazer se < 3h do início do quadro.
Hemácias O- (Sangue Total ou CHAD)	2 a 4 UI	IV	Direto (aquecido)	Bolus rápido	Iniciar Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).
Plasma Fresco Congelado (PFC)	Proporção 1:1	IV	Direto (aquecido)	Rápido	Acompanhar o CHAD no PTM (1 CHAD : 1 PFC : 1 Plaquetas).
Cloreto de Cálcio 10%	1g (1 ampola de 10mL)	IV	Direto, lento	A cada 4 UI de sangue	Prevenir hipocalcemia por intoxicação por citrato.
Fentanil	25-50 mcg	IV	Direto	Lento	Analgesia. Cuidado extremo: pode piorar hipotensão.

Estratégia Definitiva

Procedimento: EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) de Emergência.

Critérios de indicação: Paciente instável com anatomia favorável documentada (colo proximal de 20mm e angulação < 60° são ideais para fixação da endoprótese). O EVAR em rotura tem menor mortalidade perioperatória que a cirurgia aberta.

Alternativa se falha: Conversão para Cirurgia Aberta (laparotomia exploradora com clampeamento aórtico supracelíaco ou infrarrenal).

Janela terapêutica: Imediata (Porta-Bloco < 30 minutos).

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Implante da endoprótese com exclusão do aneurisma (ausência de *endoleak* tipo I ou III na angiografia intraoperatória), estabilização da PAM > 65 mmHg sem necessidade de vasopressores em altas doses, clareamento do lactato.

Sinais de falha/piora: Sangramento contínuo, distensão abdominal progressiva, anúria.

Escalonamento: Se refratariedade hemodinâmica pós-implante, investigar Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) secundária ao hematoma retroperitoneal volumoso.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Risco iminente de parada cardiovascular. O paciente deve ir para o bloco cirúrgico imediatamente.

⚠️ ALERTA DE VIA AÉREA (RISCO DE MORTE): NÃO intubar o paciente na sala de emergência a menos que esteja em parada cardiorrespiratória ou coma profundo (Glasgow < 8 com perda de reflexos). A indução anestésica e a ventilação com pressão positiva abolirão o tônus simpático compensatório, causando colapso cardiovascular imediato. A IOT deve ser feita na mesa cirúrgica, com o cirurgião pronto para ocluir a aorta (balão aórtico endovascular - REBOA ou clampeamento cirúrgico) e com sangue/vasopressor correndo em linha.

⚠️ ALERTA DA TRÍADE LETAL: Prevenir ativamente a hipotermia, acidose e coagulopatia. O uso de cristaloides deve ser minimizado ao máximo (< 1 Litro).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência IMEDIATA para Sala Híbrida ou Centro Cirúrgico.

Critérios de internação em UTI: Pós-operatório obrigatório em UTI com monitorização invasiva (PAI, PVC).

Especialista: Cirurgia Vascular e Anestesiologia já acionados.

Reavaliação: Monitorar Pressão Intra-Abdominal (PIA) no pós-operatório via cateter vesical a cada 4 horas para detecção precoce de Síndrome Compartimental Abdominal.

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos de trauma (ATLS 11ª Ed) e cirurgia vascular, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (indicação de EVAR de emergência ou cirurgia aberta)

Diferenciais esperados:

Dissecção aórtica aguda
Cólica renal com choque vagal
Ruptura de aneurisma de artéria ilíaca

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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