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Ruptura diafragmática esquerda traumática com herniação de vísceras abdominais para tórax — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Homem de 32 anos, atropelamento com trauma toraco-abdominal. Rx de tórax no PS mostra imagem gasosa e nível líquido em hemitórax esquerdo com desvio mediastinal para direita. Sonda nasogástrica colocada e aparece no hemitórax esquerdo no Rx de controle. Sinais vitais: PA 95/60, FC 115, FR 28, SpO2 93%, Glasgow 14. Dor abdominal em HCE e epigástrio. Diminuição de MV à esquerda com ruídos hidroaéreos audíveis no tórax.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 32 anos, vítima de trauma contuso (atropelamento), apresentando instabilidade hemodinâmica limítrofe (Choque Classe II/III), taquipneia e achado patognomônico de estômago no hemitórax esquerdo (SNG intratorácica no Rx) com desvio de mediastino. Sinais de alerta: choque, desvio mediastinal e risco iminente de perfuração visceral iatrogênica ou isquemia gástrica.

Hipótese Diagnóstica Principal

Ruptura Diafragmática Traumática à Esquerda com Herniação Visceral — Confiança: 100%

  • Justificativa: A presença da Sonda Nasogástrica (SNG) no hemitórax esquerdo no Rx de controle é o sinal patognomônico absoluto desta lesão. O trauma contuso gera um gradiente de pressão súbito pleuroperitoneal, rompendo o diafragma (mais comum à esquerda devido à proteção hepática à direita). O desvio mediastinal e o choque ocorrem pelo efeito de massa das vísceras abdominais no tórax, mimetizando um pneumotórax hipertensivo.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave, considerando o contexto do trauma:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Pneumotórax Hipertensivo5%Desvio mediastinal, choque, diminuição de MV.SNG no tórax, ruídos hidroaéreos torácicos.
    2Lesão Esplênica Associada85%Trauma contuso à esquerda, dor em HCE, choque.É uma lesão *associada* provável, não diferencial.
    3Hemotórax Maciço10%Choque, diminuição de MV.Imagem gasosa no Rx, SNG no tórax.
    Não Esqueça: A ruptura esplênica está associada a até 20% das rupturas diafragmáticas à esquerda. O choque do paciente pode não ser apenas obstrutivo (pela hérnia), mas também hipovolêmico/hemorrágico por lesão de víscera maciça abdominal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e de Imagem

    O diagnóstico já está confirmado pelo Rx de tórax com SNG intratorácica. Não atrase o tratamento para exames adicionais se houver piora hemodinâmica.

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma): Mandatório agora. Avaliar líquido livre abdominal (espaço esplenorrenal, hepatorenal, pelve) e janela pericárdica.
  • Gasometria Arterial + Lactato + Tipagem Sanguínea (Crossmatch).

    • Imagem (Apenas se o paciente estabilizar com a ressuscitação inicial):

  • TC de Tórax e Abdome com contraste IV: Padrão-ouro para avaliar extensão da lesão diafragmática e lesões de órgãos sólidos associadas. *Se o paciente mantiver instabilidade, a TC está contraindicada.*

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    Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: ATLS 11ª Edição](protocol:atls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • A (Airway): Via aérea pérvia (Glasgow 14). Manter colar cervical até exclusão de lesão.
  • B (Breathing): O₂ suplementar sob máscara não reinalante a 15 L/min. NÃO DRENAR O TÓRAX À ESQUERDA (risco altíssimo de perfuração gástrica/intestinal). Manter a SNG aberta em aspiração contínua para descompressão do estômago herniado, o que aliviará o desvio mediastinal e melhorará a ventilação.
  • C (Circulation): 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G). Coletar exames e tipagem. Iniciar ressuscitação volêmica restrita (máximo 1L de Ringer Lactato aquecido). Acionar protocolo de transfusão maciça se não houver resposta (iniciar com 1-2 concentrados de hemácias O negativo se choque aprofundar).
  • Acionamento: Chamar Cirurgia Geral / Cirurgia do Trauma IMEDIATAMENTE.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Tranexâmico (Transamin®)1gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 10 minFazer se trauma < 3h. Seguir com 1g IV em 8h (CRASH-2).
    Fentanil (Fentanil®)1 a 2 mcg/kgIVAmpola 50mcg/mL (Puro)Bolus lentoAnalgesia. Cuidado com hipotensão.
    Cefazolina (Kefazol®)2gIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 minProfilaxia cirúrgica (fazer antes da incisão).

    Estratégia Definitiva

  • Procedimento: Laparotomia Exploradora de Urgência.
  • Critérios de indicação: Na fase aguda, a via de acesso de escolha para ruptura diafragmática traumática é a abdominal (laparotomia), pois permite a redução das vísceras herniadas, o reparo do diafragma e, crucialmente, a exploração e tratamento de lesões abdominais associadas (ex: baço, fígado, mesentério).
  • Contraindicações: Drenagem torácica fechada à esquerda é contraindicação absoluta neste momento.
  • Alternativa: Toracotomia apenas se houver lesão torácica exanguinante associada ou na fase crônica (tardia) da hérnia diafragmática, onde há aderências intratorácicas.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Melhora da PA e FC após descompressão gástrica pela SNG e ressuscitação inicial; controle do sangramento em centro cirúrgico.
  • Sinais de falha/piora: Queda do nível de consciência, hipotensão refratária (sugere sangramento intra-abdominal ativo contínuo).
  • Tempo de reavaliação: Contínua (a cada 5 minutos) até a sala operatória.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE ERRO FATAL: A tríade de trauma contuso, choque e diminuição de murmúrio vesicular frequentemente induz o médico a realizar uma toracostomia com drenagem tubular (dreno de tórax) por suspeita de pneumotórax hipertensivo. Neste paciente, a introdução de um dreno à esquerda causará perfuração iatrogênica do estômago ou cólon, resultando em contaminação fecal/gástrica maciça do espaço pleural e mediastino. A SNG no tórax contraindica a drenagem cega.

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    Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Transferência imediata para o Centro Cirúrgico.
  • Critérios de internação em UTI: Pós-operatório imediato mandatório em UTI para monitorização de choque, ventilação mecânica e controle de danos.
  • Especialista: Cirurgia do Trauma / Cirurgia Geral (imediato).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Ruptura diafragmática esquerda traumática com herniação de vísceras abdominais para tórax

    Diferenciais esperados:
    • Hemotórax volumoso
    • Hérnia diafragmática congênita de Bochdalek (apresentação tardia)
    • Pneumotórax com nível líquido

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: