internal_medicineResidente

Sarcoidose pulmonar estágio II (linfadenopatia hilar + infiltrado parenquimatoso) com envolvimento sistêmico (hipercalcemia, uveíte, eritema nodoso) — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· internal_medicine 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente feminina, 35 anos, afrodescendente, internada para investigação de tosse seca há 6 meses, dispneia progressiva aos esforços, eritema nodoso em MMII, uveíte anterior bilateral (tratada por oftalmologista) e artralgia de tornozelos (síndrome de Löfgren). PA 120x75, FC 80, FR 18, SpO2 95%, T 36.8°C, Glasgow 15. Labs: Ca++ 11.2, ECA (enzima conversora de angiotensina) 120 U/L (elevada), LDH 280, VHS 55, calciúria 24h 420 mg. Espirometria: padrão restritivo leve (CVF 72%). TC tórax: linfadenopatia hilar bilateral simétrica com micronódulos perilinfáticos. Biópsia transbrônquica: granulomas não caseosos.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
generateExamOrder
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente feminina, 35 anos, afrodescendente, apresentando quadro sistêmico crônico (6 meses) caracterizado por Síndrome de Löfgren (eritema nodoso, artralgia, linfadenopatia hilar bilateral), uveíte anterior, dispneia com padrão restritivo leve e hipercalcemia/hipercalciúria. Biópsia transbrônquica evidencia granulomas não caseosos. Sinais vitais estáveis.

Hipótese Diagnóstica Principal

Sarcoidose Sistêmica (Ativa) — Confiança: 99%

  • Justificativa: O quadro é a apresentação clássica e "de livro" da sarcoidose. A paciente apresenta a Síndrome de Löfgren (que por si só tem alta especificidade), associada a acometimento ocular (uveíte), pulmonar (padrão restritivo, micronódulos perilinfáticos) e metabólico (hipercalcemia e hipercalciúria secundárias à produção extrarrenal de 1-alfa-hidroxilase pelos macrófagos do granuloma). A biópsia com granulomas não caseosos sela o diagnóstico, desde que excluídas causas infecciosas.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Tuberculose (TB) Pulmonar/Miliar10%Tosse crônica, dispneia, granulomas na biópsia.Granulomas *não caseosos*, linfadenopatia hilar *bilateral e simétrica* (TB costuma ser assimétrica), Síndrome de Löfgren, hipercalcemia franca.
    2Linfoma (Hodgkin / Não-Hodgkin)5%Linfadenopatia hilar, LDH elevado, VHS elevado.Presença de granulomas bem formados na biópsia, ausência de sintomas B francos, presença de uveíte e eritema nodoso.
    3Pneumoconiose (Beriliose / Silicose)2%Micronódulos perilinfáticos na TC, padrão restritivo.Ausência de história ocupacional relatada, presença de acometimento sistêmico agudo/subagudo (Löfgren, uveíte).
    4Infecção Fúngica (Histoplasmose)2%Linfadenopatia hilar, granulomas.Granulomas não caseosos, quadro sistêmico reumatológico associado.
    Não Esqueça: Sarcoidose Cardíaca. Embora a paciente não relate palpitações ou síncope, o acometimento cardíaco ocorre em até 25% dos pacientes e é a principal causa de morte súbita na doença. O rastreio é obrigatório.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

    O diagnóstico de Sarcoidose exige 3 pilares (todos presentes neste caso):

    1. Apresentação clínica e radiológica compatível.

    2. Evidência histopatológica de granulomas não caseosos.

    3. Exclusão de outras doenças granulomatosas (especialmente TB e fungos).

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações: Rastreio obrigatório para bloqueios atrioventriculares (BAV) ou arritmias ventriculares (sinais de sarcoidose cardíaca).

    • Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado via TUSS):

  • Pesquisa de BAAR e TRM-TB (GeneXpert): Obrigatório no lavado broncoalveolar ou escarro para exclusão definitiva de Tuberculose antes de iniciar imunossupressão.
  • Ecocardiograma Transtorácico: Avaliação de função biventricular e rastreio de hipertensão pulmonar.
  • Holter 24h: Rastreio de arritmias assintomáticas.
  • Sorologias: HIV, Hepatites B e C (pré-imunossupressão).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Paciente hemodinamicamente estável, sem critérios de emergência respiratória.
  • Manejo da Hipercalcemia (Ca++ 11.2): Hidratação venosa vigorosa com Soro Fisiológico 0,9% (1000 a 2000 mL/dia, a depender da função renal e cardíaca) para aumentar a excreção urinária de cálcio.
  • Suspender imediatamente qualquer suplementação de Cálcio ou Vitamina D.
  • Orientar restrição de exposição solar (a luz UV aumenta a conversão de Vitamina D pelos macrófagos).

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A indicação de tratamento farmacológico neste caso é absoluta devido à presença de: sintomas pulmonares progressivos, hipercalcemia e uveíte.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Prednisona (Meticorten®)20 a 40 mgVOComprimidos de 5mg ou 20mg1x/dia (manhã)1ª Linha. Dose inicial padrão: 0,3 a 0,6 mg/kg/dia.
    Omeprazol20 mgVOComprimido/Cápsula1x/dia (jejum)Profilaxia de lesão gástrica associada ao corticoide.

    Estratégia Definitiva

  • 1ª Linha: Corticoterapia sistêmica (Prednisona). Manter a dose inicial de 20-40 mg/dia por 4 a 6 semanas.
  • Desmame (Tapering): Após reavaliação (melhora clínica, espirométrica e normalização do cálcio), reduzir gradualmente 5 a 10 mg a cada 4-8 semanas, buscando uma dose de manutenção de 5 a 10 mg/dia por um período total de 6 a 12 meses.
  • 2ª Linha (Poupadores de Corticoide): Indicados se houver falha terapêutica, recidiva no desmame ou efeitos adversos inaceitáveis do corticoide.
  • Metotrexato (Miotrex®): 10 a 15 mg VO 1x/semana (associado a Ácido Fólico 5mg 1x/semana).
  • Alternativas: Azatioprina ou Micofenolato de Mofetila.
  • 3ª Linha (Casos Refratários): Terapia biológica com anti-TNF alfa (Infliximabe).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dispneia, melhora da CVF na espirometria (> 10% de ganho), normalização do Cálcio sérico e urinário, clareamento das lesões cutâneas e resolução da uveíte.
  • Tempo de reavaliação: Retorno ambulatorial em 4 semanas com novos exames (Cálcio, função renal, espirometria). A ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) *não* deve ser usada como parâmetro isolado para guiar tratamento, pois tem baixa acurácia para atividade de doença.
  • Sinais de falha/piora: Piora da dispneia, surgimento de palpitações/síncope (red flag para miocárdio), baixa acuidade visual.

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE EXCLUSÃO: NUNCA inicie a corticoterapia sistêmica sem antes ter a confirmação de que as pesquisas para BAAR e fungos no lavado broncoalveolar/escarro foram negativas. A imunossupressão em uma TB não diagnosticada pode ser fatal.
  • ⚠️ ALERTA CARDÍACO: Qualquer alteração no ECG basal ou Holter exige ressonância magnética cardíaca (RMC) e avaliação imediata da cardiologia.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Alta hospitalar com seguimento ambulatorial (não há critérios para internação em UTI ou enfermaria no momento, visto que a paciente está estável, com SpO2 95% e hipercalcemia leve/moderada sem repercussão neurológica ou elétrica aguda).
  • Especialistas: Encaminhamento para ambulatório conjunto de Pneumologia e Reumatologia. Manter seguimento rigoroso com a Oftalmologia (risco de cegueira por uveíte refratária).
  • Reavaliação: Em 15 a 30 dias com resultados de Holter, Ecocardiograma e exames laboratoriais de controle.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATS/ERS/WASOG Guidelines on Sarcoidosis) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Sarcoidose pulmonar estágio II (linfadenopatia hilar + infiltrado parenquimatoso) com envolvimento sistêmico (hipercalcemia, uveíte, eritema nodoso)

    Diferenciais esperados:
    • Tuberculose pulmonar
    • Linfoma com envolvimento hilar
    • Beriliose
    • Histoplasmose

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: