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Sepse neonatal precoce por Streptococcus do grupo B (GBS) com meningite e choque séptico — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

RN masculino de 32 semanas, PN 1.600g, bolsa rota >18 horas antes do parto, corioamnionite materna. Às 6 horas de vida: letargia, apneia, gemência, instabilidade térmica (35.5°C), TEC 4 segundos, hipotensão. Hemograma: leucócitos 3.000 com neutropenia (neutrófilos 800), relação I/T 0.35, plaquetas 80.000. PCR 65. Gasometria: pH 7.18, lactato 6. Hemocultura positiva para Streptococcus agalactiae (GBS) em 12h. LCR alterado. PA 30/18, FC 195, FR 70, SpO2 85%.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer 1 flag(s)

Síntese do Caso

RN prematuro (32 semanas), muito baixo peso (1.600g), com fatores de risco maternos graves (bolsa rota >18h, corioamnionite), evoluindo nas primeiras 6 horas de vida com choque séptico frio (TEC 4s, hipotensão, hipotermia), insuficiência respiratória, acidose lática grave, pancitopenia e hemocultura positiva para *Streptococcus agalactiae* (GBS) com acometimento liquórico.

Hipótese Diagnóstica Principal

Sepsia Neonatal Precoce com Choque Séptico e Meningite por *Streptococcus agalactiae* (GBS) — Confiança: 100%

Justificativa: O quadro clínico de choque frio associado à insuficiência respiratória em RN prematuro com fatores de risco maternos é clássico. A confirmação laboratorial (hemocultura positiva para GBS, LCR alterado, neutropenia, relação I/T > 0.2 e PCR elevado) sela o diagnóstico. A acidose lática (pH 7.18, lactato 6) reflete a hipoperfusão tecidual grave.

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)	90%	Prematuridade (32 sem), gemência, apneia, hipoxemia.	Não afasta; frequentemente coexiste com a sepse.
2	Hemorragia Peri-Intraventricular (PIV)	60%	Prematuridade, letargia, apneia, choque, plaquetopenia.	LCR alterado e hemocultura positiva justificam o quadro atual, mas PIV pode ser complicação.
3	Cardiopatia Congênita Canal-Dependente	20%	Choque, hipotensão, hipoxemia refratária.	Hemocultura positiva e fatores de risco infecciosos claros.
4	Enterocolite Necrosante (ECN)	10%	Prematuridade, letargia, choque, plaquetopenia.	Incomum nas primeiras 6h de vida (geralmente surge após início da dieta).

Não Esqueça: A coinfecção por *Listeria monocytogenes* ou *E. coli* pode ocorrer, mas o isolamento do GBS direciona a terapia. A Hemorragia Peri-Intraventricular é uma "red flag" que deve ser ativamente investigada neste contexto de choque e plaquetopenia.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Critérios de Sepse Neonatal (SSC 2020): Preenchidos (disfunção cardiovascular + disfunção respiratória + hemocultura positiva).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

Glicemia capilar: Risco altíssimo de hipoglicemia devido ao choque e prematuridade.

US-POC (POCUS Neonatal): Avaliar contratilidade miocárdica, volemia (VCI) e descartar pneumotórax/derrames.

Laboratoriais:

Coagulograma completo e Fibrinogênio: Avaliar CIVD (plaquetas já em 80.000).

Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada: Preparo para possível transfusão (plaquetas/plasma/CH).

Cálcio Iônico e Eletrólitos: Essenciais para otimizar a resposta aos inotrópicos.

Imagem:

Radiografia de Tórax (AP): Avaliar padrão de SDR (vidro fosco, broncogramas aéreos), pneumonia congênita ou pneumotórax.

USG Transfontanelar: Mandatório nas primeiras 24-48h para descartar Hemorragia Peri-Intraventricular (PIV) e ventriculite.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Berço aquecido/incubadora umidificada (meta: normotermia 36.5-37.5°C). Monitorização contínua (ECG, SpO₂, FR, PA invasiva).

Via Aérea/Respiração: Intubação Orotraqueal (IOT) imediata. RN em falência respiratória (apneia, SpO₂ 85%, acidose grave). Iniciar Ventilação Mecânica (modo PCV ou VAFO se refratário). Considerar Surfactante se RX compatível com SDR.

Acessos Vasculares: Cateterismo Umbilical de urgência (Cateter Venoso Duplo Lúmen para infusões e Cateter Arterial para PAI e gasometrias).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Doses exatas calculadas para o peso atual de 1.600g (1.6 kg).*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Soro Fisiológico 0,9%	16 mL (10 mL/kg)	IV	Sem diluição.	Infundir em 15-30 min	Reavaliar hepatomegalia/estertores. Pode repetir até 40 mL/kg se necessário.
Ampicilina (Ampicilina Sódica)	160 mg (100 mg/kg)	IV	Diluir 500mg em 5mL AD (Conc: 100mg/mL). Aspirar 1,6 mL.	Infundir em 15-30 min	Dose para meningite. Frequência: 12/12h (para < 7 dias de vida).
Cefotaxima (Claforan®)	80 mg (50 mg/kg)	IV	Diluir 500mg em 10mL AD (Conc: 50mg/mL). Aspirar 1,6 mL.	Infundir em 15-30 min	Preferível ao aminoglicosídeo na meningite por melhor penetração no LCR. Freq: 12/12h.
Adrenalina (Epinefrina 1mg/mL)	0.1 mcg/kg/min	IV	Regra Prática: 0.48 mL de Adrenalina + 49.5 mL SG 5%.	Bomba de Infusão Contínua	Iniciar a 1 mL/h (= 0.1 mcg/kg/min). Titular a cada 10 min.

Estratégia Definitiva

Suporte Hemodinâmico: O RN apresenta choque frio (TEC prolongado, hipotensão). A Adrenalina é o inotrópico/vasopressor de 1ª linha (SSC 2020).

Cobertura Antimicrobiana: A associação de Ampicilina + Cefotaxima é a escolha ideal para meningite neonatal precoce, cobrindo GBS e Gram-negativos, com excelente penetração na barreira hematoencefálica.

Correção do Meio Interno: A acidose lática (pH 7.18) deve melhorar com a expansão volêmica, suporte inotrópico e ventilação adequada. *Não* fazer bicarbonato de rotina, a menos que pH < 7.0 refratário à ventilação e otimização hemodinâmica.

Critérios de Contraindicação: Evitar Ceftriaxona em neonatos (risco de kernicterus e precipitação biliar/cálcio). Usar Cefotaxima.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: TEC < 3 segundos, PA média > idade gestacional em semanas (PAM > 32 mmHg), diurese > 1 mL/kg/h, clareamento do lactato, SpO₂ 90-95% (evitar hiperóxia no prematuro).

Sinais de falha/piora: Hipotensão refratária, anúria, CIVD (sangramento por punções), piora da acidose.

Escalonamento: Se choque refratário a fluidos e Adrenalina (> 0.3 mcg/kg/min), associar Noradrenalina (se evoluir para choque quente/vasoplégico) ou Hidrocortisona (1 mg/kg/dose IV 8/8h) para insuficiência adrenal relativa. Considerar transfusão de plaquetas se < 50.000 com sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: A primeira dose de antibiótico DEVE ser administrada na primeira hora de reconhecimento do choque séptico.

⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO: Não administrar soluções contendo cálcio na mesma via da Cefotaxima sem lavagem rigorosa prévia.

⚠️ ALERTA DE OXIGENAÇÃO: Em prematuros, manter SpO₂ alvo entre 90-95%. SpO₂ > 95% aumenta o risco de Retinopatia da Prematuridade (ROP) e lesão pulmonar por radicais livres.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em UTI Neonatal (Isolamento de contato).

Especialista: Acionar Neuropediatria (devido à meningite) e Infectologia Pediátrica.

Reavaliação: Gasometria, lactato e glicemia a cada 2-4 horas até estabilização. Hemograma e PCR diários. Repetir hemocultura em 48h para documentar clareamento bacteriano.

[Ver Protocolo: Surviving Sepsis Campaign - Children/Neonates 2020](protocol:pals-protocols)

*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Sepse neonatal precoce por Streptococcus do grupo B (GBS) com meningite e choque séptico

Diferenciais esperados:

Sepse por E. coli K1
Cardiopatia congênita canal-dependente
Erro inato do metabolismo (acidemia orgânica neonatal)

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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