Sífilis secundária em paciente HIV positivo — considerar neurossífilis precoce pela celularidade do LCR — Caso Especialista
Apresentação Clínica
Homem 36 anos, múltiplos parceiros sexuais, apresenta exantema maculopapular disseminado incluindo palmas e plantas (roséolas sifilíticas), condilomas planos em região perianal, alopécia em clareira ('moth-eaten'), placas mucosas em língua. Micropoliadenopatia generalizada. Febre 37,8°C. VDRL 1:128, FTA-Abs IgM reagente. Anti-HIV reagente (confirmado por Western Blot), CD4 350, CV 45.000 cópias/mL. LCR: VDRL no LCR não reagente, celularidade 8 cel/mm³ (linfomononucleares). Solicita tratamento para coinfecção sífilis-HIV, dose e monitoramento. Qual esquema de penicilina? Precisa repetir LCR?
Síntese do Caso
Paciente masculino, 36 anos, com quadro clássico de Sífilis Secundária (exantema palmoplantar, condiloma plano, alopécia em clareira, placas mucosas, VDRL 1:128) e diagnóstico recente de Infecção pelo HIV (CD4 350, CV 45.000). O LCR apresenta VDRL não reagente e pleocitose leve (8 cel/mm³), achado comum e inespecífico na infecção pelo HIV, não fechando critério para neurossífilis na ausência de sintomas neurológicos, oftalmológicos ou otológicos.
Abaixo, a conduta terapêutica sequencial baseada no PCDT do Ministério da Saúde (Brasil) e no CDC STI Treatment Guidelines (2021).
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Medidas Imediatas (Tempo 0)
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Medicações Iniciais (Tratamento da Sífilis)
De acordo com as diretrizes atuais, pacientes vivendo com HIV (PVHIV) com sífilis primária, secundária ou latente recente (< 1 ano) devem receber o mesmo esquema que pacientes soronegativos.
| Medicação | Dose | Via | Preparo/Administração | Tempo | Observação |
|---|---|---|---|---|---|
| Penicilina G Benzatina (Benzetacil®) | 2.400.000 UI | IM | 1.200.000 UI em cada região glútea. | Dose Única | Tratamento de 1ª linha e padrão-ouro. |
| Dipirona ou Ibuprofeno | 1g (Dipirona) ou 400mg (Ibuprofeno) | VO | Comprimido | SN | Prescrever para uso domiciliar se febre/mialgia (Prevenção/Manejo de Herxheimer). |
*Alternativa em caso de alergia GRAVE (anafilaxia) à penicilina:* Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias (Requer adesão estrita; a dessensibilização à penicilina é preferível em PVHIV).
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Estratégia Definitiva (Manejo da Coinfecção)
1. Início da Terapia Antirretroviral (TARV):
O paciente possui indicação de início imediato da TARV (CD4 350). O tratamento da sífilis não atrasa o início da TARV.
2. Manejo dos Parceiros Sexuais:
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Avaliação de Resposta e Monitoramento
Sobre a necessidade de repetir o LCR:
NÃO é necessário repetir o LCR neste momento. A pleocitose leve (8 cel/mm³) é um achado frequente no paciente com HIV (frequentemente até 20 cel/mm³ são toleradas em PVHIV assintomáticos neurológicos). Como o VDRL no LCR é não reagente e não há sintomas neurológicos, o diagnóstico de neurossífilis está descartado.
*O LCR só deverá ser repetido se houver falha no tratamento (não queda do VDRL) ou surgimento de sintomas neurológicos.*
Monitoramento Sorológico (VDRL):
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Alertas Críticos
*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (PCDT Ministério da Saúde / CDC STI Guidelines - EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*
Diagnostico de Referencia (Gold Standard)
Sífilis secundária em paciente HIV positivo — considerar neurossífilis precoce pela celularidade do LCR
- Primoinfecção HIV com exantema
- Pitiríase rósea
- Farmacodermia
- Linfoma cutâneo