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Síndrome aguda de radiação (SAR) — síndrome hematopoiética grave (4-6 Gy) com falência medular iminente — Caso Especialista

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Apresentação Clínica

Homem 35 anos, trabalhador de usina nuclear, exposição acidental a fonte de césio-137 estimada em 4-6 Gy de corpo inteiro há 48 horas. Apresentou vômitos em 1 hora pós-exposição (indicando > 2 Gy). Atualmente com fadiga, diarreia aquosa, eritema cutâneo difuso e febre 38,5°C. PA 100x60 mmHg, FC 108bpm, FR 20irpm, T 38,5°C. Labs (48h pós-exposição): leucócitos 800/mm³ (queda abrupta), linfócitos 200/mm³ (linfopenia grave — marcador de dose), plaquetas 95.000/mm³, Hb 12 g/dL. Amilase 350 U/L. Cromossomos dicêntricos em citogenética de linfócitos: dosimetria biológica estimada em 5 Gy. Solicita classificação da síndrome aguda de radiação, manejo com G-CSF, transfusão de plaquetas e consideração de transplante de medula óssea.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Homem de 35 anos, vítima de acidente nuclear com exposição de corpo inteiro ao Césio-137 (estimativa de 5 Gy por dosimetria biológica). Apresenta-se em 48 horas com quadro de Síndrome da Radiação Aguda (SRA), manifestando neutropenia febril grave (leucócitos 800/mm³, linfócitos 200/mm³, T 38,5°C), sinais de subsíndrome gastrointestinal (vômitos precoces, diarreia) e hiperamilasemia (sialadenite por radiação).

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome da Radiação Aguda (SRA) — Subsíndrome Hematopoiética Grave e Gastrointestinal Moderada — Confiança: 100%

  • Justificativa: A história de exposição é clara. A dosimetria biológica (cromossomos dicêntricos) de 5 Gy correlaciona-se perfeitamente com a clínica.
  • Marcadores de Gravidade:
  • Tempo para vômito < 1 hora indica dose > 4 Gy.
  • Linfopenia de 200/mm³ em 48h (Curva de Andrews) classifica a exposição como grave/letal sem tratamento.
  • Hiperamilasemia confirma irradiação de glândulas salivares (exposição de corpo inteiro).
  • A febre atual com leucócitos de 800/mm³ configura Neutropenia Febril, uma emergência médica.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Neste cenário, o diagnóstico primário é inequívoco, mas devemos estratificar as complicações e coexposições:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Choque Séptico (Neutropenia Febril)90%Febre 38,5°C, leucócitos 800, taquicardia, hipotensão limítrofe.PA ainda mantida, ausência de disfunção orgânica grave (SOFA) no momento.
    2Contaminação Interna por Césio-13750%Exposição a fonte de Césio em usina (risco de inalação/ingestão de poeira radioativa).Depende de monitoração de corpo inteiro (contador de corpo inteiro) ou bioensaio de urina/fezes.
    3Síndrome Cutânea da Radiação (SCR)80%Eritema cutâneo difuso precoce.Ausência de descamação úmida ou necrose (esperado em fases mais tardias ou doses > 10 Gy locais).
    Não Esqueça: Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro Associada à Transfusão (TA-GVHD). Pacientes irradiados têm imunossupressão profunda. Qualquer hemocomponente transfundido que não seja *irradiado* causará TA-GVHD fatal.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos e Dosimétricos

  • Sistema METREPOL (Medical Treatment Protocols for Radiation Accident): Grau 3-4 (Falência hematopoiética iminente, risco de vida alto).

    • Exames Complementares

    Imediatos (beira-leito):

  • Hemoculturas (2 amostras de sítios diferentes) ANTES do antibiótico.
  • Gasometria arterial, lactato, glicemia capilar.
  • Swab de vigilância (nasal, retal) para germes multirresistentes.

    • Laboratoriais:

  • Hemograma completo com reticulócitos (diário).
  • Tipagem HLA (urgente, caso evolução exija TMO futuro).
  • Bioensaio in vitro (urina de 24h e fezes) para pesquisa de Césio-137 internalizado.
  • PCR para CMV, EBV, HSV (risco de reativação).

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • Isolamento: Quarto privativo com pressão positiva (isolamento reverso/protetor). Higiene rigorosa das mãos. Dieta para neutropênicos.
  • Descontaminação: Confirmar com equipe de radioproteção se o paciente foi totalmente descontaminado externamente (banho, remoção de roupas).
  • Acesso Venoso: Cateter Venoso Central (CVC) de inserção periférica (PICC) ou duplo lúmen, inserido com técnica asséptica máxima. Evitar punções repetidas devido à plaquetopenia em queda.
  • Ressuscitação Volêmica: Cristaloides (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte) 30 mL/kg se sinais de hipoperfusão ou para repor perdas por diarreia.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *O paciente está em Neutropenia Febril. O tempo porta-antibiótico deve ser < 60 minutos.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Cefepima (Maxcef®)2g 8/8hIVDiluir em 100mL SF 0,9%Correr em 30 min1ª linha para neutropenia febril (cobre *Pseudomonas*).
    Filgrastim (Granulokine®)10 mcg/kg/diaSCAmpolas 300mcg/1mL. Não diluir.ImediatoFator Estimulador de Colônias (G-CSF). Iniciar o mais rápido possível.
    Ondansetrona (Zofran®)8mg 8/8hIVDireto ou em 50mL SF 0,9%Correr em 15 minControle de êmese induzida por radiação.
    Loperamida (Imosec®)4mg ataque, 2mg após cada evacuaçãoVOComprimidos 2mgImediatoControle da diarreia aquosa (máx 16mg/dia).

    Estratégia Definitiva (Respostas às Dúvidas Específicas)

    1. Manejo com G-CSF (Fatores de Crescimento Hematopoiético):

  • Indicação: Absoluta. Doses de radiação > 2 Gy requerem G-CSF.
  • Posologia: Filgrastim 10 mcg/kg/dia SC ou Pegfilgrastim 6 mg SC dose única (repetir em 1 semana se necessário).
  • Duração: Manter até que a Contagem Absoluta de Neutrófilos (CAN) seja > 1.000/mm³ por 3 dias consecutivos após o nadir.

    • 2. Transfusão de Plaquetas e Hemocomponentes:

  • Conduta Atual: NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS AGORA. O paciente tem 95.000/mm³.
  • Gatilhos Transfusionais (Protocolo SRA):
  • Plaquetas < 10.000/mm³ (profilático).
  • Plaquetas < 20.000/mm³ se febre (caso atual, mas o nível está em 95k) ou sangramento menor.
  • Plaquetas < 50.000/mm³ se sangramento ativo grave ou procedimento invasivo.
  • REGRA DE OURO PARA SRA: TODOS os hemocomponentes (hemácias e plaquetas) devem ser OBRIGATORIAMENTE Irradiados (para prevenir TA-GVHD) e Desleucocitados (para prevenir aloimunização e reações febris).

    • 3. Consideração de Transplante de Medula Óssea (TMO / Células-Tronco):

  • Conduta Atual: NÃO INDICADO NO MOMENTO.
  • Justificativa: A dose estimada de 5 Gy causa aplasia grave, mas a medula óssea geralmente retém células-tronco sobreviventes suficientes para repovoamento endógeno se suportada com G-CSF e cuidados intensivos. O TMO em SRA é historicamente associado a alta mortalidade por falha de pega, GVHD e infecções.
  • Critérios para TMO futuro:
  • Exposição > 7 a 10 Gy (onde a recuperação endógena é impossível).
  • Falha de recuperação medular após 14-21 dias de uso contínuo de G-CSF/GM-CSF (aplasia irreversível).
  • *Ação atual:* Apenas coletar tipagem HLA do paciente e de irmãos (preparação de contingência).

    • 4. Decorporação (Tratamento Específico para Césio-137):

  • Se houver suspeita ou confirmação de inalação/ingestão do Césio-137 (contaminação interna):
  • Azul da Prússia (Radiogardase®): 3g VO 8/8h (Cápsulas de 500mg). Atua como resina de troca iônica no intestino, quelando o Césio excretado na bile e impedindo sua reabsorção entero-hepática, reduzindo a meia-vida biológica do isótopo.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de Sucesso: Resolução da febre, estabilização hemodinâmica, recuperação da CAN > 500/mm³ (pode levar de 2 a 4 semanas).
  • Sinais de Falha/Piora: Choque refratário, sangramento de SNC/TGI, mucosite grave (grau 3-4) impedindo via oral, surgimento de infiltrados pulmonares (pneumonite por radiação ou infecção fúngica).
  • Escalonamento: Se febre persistir > 72h com Cefepima, associar Vancomicina (se suspeita de cateter/pele) e considerar antifúngico empírico (Caspofungina ou Voriconazol).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE INTERAÇÃO/SEGURANÇA: O uso de AINEs (Dipirona, Ibuprofeno) é contraindicado devido ao risco de sangramento (disfunção plaquetária) e mascaramento de febre. Para dor/febre, usar Paracetamol com cautela (risco hepático) ou opioides.
  • ⚠️ ALERTA DE PROCEDIMENTOS: Evitar qualquer cirurgia, biópsia ou procedimento invasivo não essencial durante a fase de nadir hematológico (que ocorrerá entre os dias 7 e 30).

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em UTI ou Unidade de Transplante de Medula Óssea (quarto com filtro HEPA e pressão positiva).
  • Especialista: Acionar Hematologia imediatamente. Notificar autoridades competentes (CNEN no Brasil, IAEA) e centro de referência em radioacidentados (ex: IRD - Instituto de Radioproteção e Dosimetria).
  • Reavaliação: Hemograma 12/12h. Monitorização contínua de sinais vitais.

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), protocolos da IAEA (International Atomic Energy Agency) e REAC/TS, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Síndrome aguda de radiação (SAR) — síndrome hematopoiética grave (4-6 Gy) com falência medular iminente

    Diferenciais esperados:
    • Síndrome gastrointestinal da radiação (> 6 Gy)
    • Aplasia medular por outra causa
    • Sepse neutropênica

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    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: