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Síndrome compartimental aguda de MID com rabdomiólise e lesão renal aguda associada — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 33 anos, atleta amador, sofreu lesão por esmagamento em MID durante acidente de trabalho com máquina pesada há 3 horas. Perna direita com edema tenso, endurecido, dor desproporcional ao movimento passivo dos dedos, parestesias em pé direito. Pulso tibial posterior palpável mas fraco. PA 130x85, FC 105, FR 20, SpO2 98%, T 36.5°C, Glasgow 15. Pressão compartimental medida: anterior 45 mmHg (normal <30). CPK 8.500, mioglobina urinária positiva, creatinina 1.5 (basal 0.9), K+ 5.5. Urina escurecida cor de chá.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

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07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 33 anos, vítima de trauma por esmagamento em membro inferior direito (MID) há 3 horas. Apresenta sinais clássicos de isquemia tecidual (dor desproporcional ao estiramento passivo, edema tenso, parestesias), pressão compartimental de 45 mmHg (anormal) e síndrome do esmagamento instalada (CPK 8.500, mioglobinúria, LRA KDIGO 1 com creatinina 1.5 e hipercalemia leve K+ 5.5). Trata-se de uma emergência cirúrgica e sistêmica tempo-dependente.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Compartimental Aguda (SCA) associada à Síndrome do Esmagamento (Rabdomiólise com LRA) — Confiança: 100%

Justificativa clínica: A presença de dor desproporcional ao movimento passivo é o sinal clínico mais precoce e sensível da SCA. A pressão compartimental absoluta > 30 mmHg (neste caso, 45 mmHg) confirma o diagnóstico e indica necrose muscular iminente. Sistemicamente, a lesão muscular maciça já gerou rabdomiólise (CPK > 5.000, urina cor de chá/mioglobinúria) e necrose tubular aguda tóxica (LRA e hipercalemia).

Correlação: [Ver Protocolo: ATLS - Trauma Musculoesquelético](protocol:atls-protocols).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método Rule Out):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Lesão Arterial Aguda	40%	Trauma contuso grave, parestesias, pulso fraco.	Pulso ainda palpável, pressão compartimental muito elevada justifica a hipoperfusão.
2	Fratura de Tíbia/Fíbula	80%	Mecanismo de esmagamento, edema tenso, dor intensa.	Ausência de deformidade óbvia relatada (requer RX para descartar).
3	Trombose Venosa Profunda	10%	Edema endurecido em MID.	Início hiperagudo (3h), dor ao estiramento passivo, mecanismo de trauma direto.

Não Esqueça: A ausência de pulso (Pulselessness) é um sinal tardio na Síndrome Compartimental. Não aguarde a perda do pulso para indicar a intervenção. A perfusão capilar pode estar normal mesmo com isquemia muscular em andamento.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Regra dos 6 P's da Isquemia: *Pain* (dor desproporcional - presente), *Paresthesia* (presente), *Pallor* (palidez), *Paralysis* (tardio), *Pulselessness* (tardio), *Poikilothermia* (frio).

Pressão Compartimental (Delta P): Pressão Diastólica (85) - Pressão Compartimental (45) = Delta P de 40 mmHg. (Nota: Embora o Delta P < 30 mmHg seja a indicação clássica, uma pressão absoluta > 30-40 mmHg com clínica exuberante já é indicação cirúrgica absoluta).

Exames Complementares (por ordem de prioridade)

Imediatos (beira-leito):

ECG de 12 derivações: OBRIGATÓRIO agora para avaliar cardiotoxicidade pela hipercalemia (K+ 5.5). Buscar ondas T apiculadas, achatamento de P ou alargamento de QRS.

Gasometria Venosa: Avaliar acidose metabólica associada à LRA e lactato.

Laboratoriais e Imagem (Pedido Gerado via TUSS):

Radiografia de Perna Direita (AP e Perfil) [TUSS: 40804054] - *Não deve atrasar a cirurgia.*

CPK total (Curva seriada) [TUSS: 40301630]

Coagulograma (TAP, TTPA, Plaquetas) [TUSS: 40304639]

Eletrólitos (Ca, P, Mg) - Risco de hipocalcemia e hiperfosfatemia pela rabdomiólise.

Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmia por K+), oximetria, acesso venoso periférico calibroso (2x 18G ou 16G).

Posicionamento: Manter o membro NO NÍVEL DO CORAÇÃO. ⚠️ *NÃO ELEVE O MEMBRO* (a elevação diminui a pressão de perfusão arterial contra a pressão compartimental já elevada, agravando a isquemia).

Remoção de restrições: Retirar imediatamente qualquer tala, curativo compressivo ou roupa apertada do membro.

Sondagem Vesical de Demora (SVD): Essencial para quantificar o débito urinário horário (meta agressiva na rabdomiólise).

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

Medicação	Dose	Via	Preparo/Diluição	Tempo	Observação
Soro Fisiológico 0,9%	1.000 a 2.000 mL (Bólus inicial)	IV	Direto na via	Correr em 30-60 min	Expansão agressiva para lavar mioglobina. Manter infusão contínua pós-bólus.
Fentanila (Fentanil®)	50 a 100 mcg (1-2 mcg/kg)	IV	Ampola 50mcg/mL (Puro ou diluído em 10mL SF)	Lento (2-3 min)	Analgésico de escolha na LRA (evitar Morfina devido a metabólitos ativos renais).
Gluconato de Cálcio 10%	1 ampola (10 mL)	IV	Diluir em 100 mL SF 0,9%	Infundir em 10 min	APENAS SE houver alterações no ECG pelo K+ 5.5. Repetir se ECG não normalizar.
Profilaxia Antitetânica	Conforme vacinação	IM	Vacina dT +/- IGHAT	Única	Atualizar status vacinal devido ao trauma por esmagamento.

Estratégia Definitiva

Procedimento: Fasciotomia Descompressiva de Urgência (Liberação dos 4 compartimentos da perna: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo).

Critérios de indicação: Clínica clássica + Pressão compartimental > 30 mmHg.

Janela terapêutica: < 6 horas do início do quadro. O paciente já tem 3 horas de evolução; a necrose muscular irreversível e a lesão nervosa começam a partir de 4 a 6 horas de isquemia. Acionar a Ortopedia/Cirurgia Vascular IMEDIATAMENTE.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso (Rabdomiólise): Débito urinário mantido entre 200 a 300 mL/hora (ou 2-3 mL/kg/h) até que a urina clareie e a CPK caia significativamente.

Critérios de sucesso (SCA): Alívio imediato da dor após a fasciotomia, retorno da perfusão capilar normal e melhora das parestesias.

Sinais de falha/piora: Oligúria persistente (< 0,5 mL/kg/h) apesar da hidratação, indicando progressão da LRA e possível necessidade de Hemodiálise de urgência.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O músculo tolera isquemia por no máximo 4 a 6 horas. O atraso na fasciotomia resultará em amputação ou contratura isquêmica de Volkmann.

⚠️ ALERTA DE SÍNDROME DE REPERFUSÃO: Imediatamente após a fasciotomia, a restauração do fluxo sanguíneo pode "lavar" subitamente grandes quantidades de Potássio, Mioglobina e Ácido Láctico do compartimento morto para a circulação sistêmica. Prepare-se para piora súbita da hipercalemia, arritmias e choque vasoplégico no intra/pós-operatório imediato.

⚠️ CONTRAINDICAÇÃO: Não utilize AINEs (Cetoprofeno, Diclofenaco) para analgesia sob nenhuma hipótese, devido à Lesão Renal Aguda instalada.

Disposição e Acompanhamento

Destino: Transferência imediata para o Centro Cirúrgico (Fasciotomia), seguida de internação em UTI.

Critérios de internação em UTI: Necessidade de ressuscitação volêmica agressiva, monitoramento de LRA, risco de arritmias por hipercalemia e manejo de ferida cirúrgica aberta (fasciotomia).

Especialista: Acionar Ortopedia (ou Cirurgia Geral/Vascular dependendo do protocolo local) em caráter de EMERGÊNCIA (Tempo 0). Acionar Nefrologia para acompanhamento da LRA e possível indicação de TRS (Terapia Renal Substitutiva) se refratariedade clínica.

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - ATLS 10ª Ed / KDIGO) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome compartimental aguda de MID com rabdomiólise e lesão renal aguda associada

Diferenciais esperados:

Lesão vascular com isquemia
TVP aguda
Fratura oculta com lesão de partes moles

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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