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Síndrome coronariana aguda induzida por cocaína (vasoespasmo coronariano/IAM tipo 2) com emergência hipertensiva — Caso Residente

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 28 anos, sem comorbidades, trazido ao PS por amigos após uso de cocaína inalatória em festa. Apresenta dor torácica intensa retroesternal, agitação psicomotora, diaforese e midríase bilateral. PA 210x130, FC 145, FR 24, SpO2 96%, T 38.5°C, Glasgow 14 (agitado). ECG mostra taquicardia sinusal, supra de ST em V1-V3 com troponina 3.5 ng/mL. CPK 1.200. TC tórax sem sinais de dissecção. Toxicologia urinária positiva para cocaína.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente jovem, masculino, apresentando toxíndrome simpatomimética grave (agitação, hipertensão severa, taquicardia, hipertermia, midríase) associada a dor torácica típica, elevação de marcadores de necrose miocárdica (Troponina 3.5), supra de ST anterosseptal e rabdomiólise inicial (CPK 1.200) após uso de cocaína. Dissecção aórtica já descartada por angio-TC.

Hipótese Diagnóstica Principal

Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Induzida por Cocaína (Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível de ST - IAMCSST) + Intoxicação Simpatomimética Aguda — Confiança: 95%

  • Justificativa: A cocaína inibe a recaptação de catecolaminas, gerando tempestade adrenérgica. Isso causa vasoconstrição coronariana severa, aumento do consumo de O₂ miocárdico (taquicardia + hipertensão) e ativação plaquetária (trombose in situ). O supra de ST com troponina positiva confirma a lesão isquêmica transmural.
  • Correlação: Diretrizes AHA/ACC para SCA associada ao uso de cocaína e anfetaminas.

    • Diagnósticos Diferenciais

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Dissecção de Aorta0%Crise hipertensiva severa, dor torácica intensa.Descartado por TC de tórax.
    2Miocardite Tóxica/Adrenérgica15%Troponina elevada, taquicardia, uso de drogas.Supra de ST regional (V1-V3) sugere etiologia isquêmica coronariana primária.
    3Tromboembolismo Pulmonar (TEP)5%Taquicardia, dor torácica.Ausência de hipoxemia severa, ECG com padrão isquêmico claro, clínica clássica de toxíndrome.
    Não Esqueça: Rabdomiólise com Injúria Renal Aguda (IRA). A CPK já está em 1.200 U/L. A hipertermia e a agitação psicomotora intensa podem evoluir rapidamente para falência renal se não houver ressuscitação volêmica agressiva.

    Confirmação Diagnóstica

    Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • ECG de 12 derivações seriado: Repetir a cada 15-30 min ou se houver mudança na dor (avaliar reversão do supra após nitrato/sedação).
  • Glicemia capilar: Descartar hipoglicemia como causa de agitação.

    • Laboratoriais:

  • Eletrólitos e Função Renal: K+, Na+, Mg++, Ca++, Ureia, Creatinina (risco de IRA por rabdomiólise).
  • Coagulograma completo: TAP/RNI, TTPA.
  • Gasometria Arterial + Lactato: Avaliar acidose metabólica e perfusão.

    • Conduta Terapêutica

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização contínua (ECG, PA não invasiva a cada 3 min, SpO₂). O₂ suplementar apenas se SpO₂ < 90% (diretriz AHA).
  • Acessos: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou 16G).
  • Controle de Temperatura: Resfriamento ativo (compressas frias, ambiente climatizado) devido à hipertermia (38.5°C).
  • Ambiente: Quarto calmo, pouca luz, minimizar estímulos para reduzir o tônus simpático.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    A base do tratamento da SCA por cocaína é a sedação com Benzodiazepínicos. Eles reduzem a agitação, a frequência cardíaca, a pressão arterial e o vasoespasmo coronariano.

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    1ª LINHA: Diazepam (Valium®)5 a 10 mgIVAmpola 10mg/2mL. Fazer puro, lento.ImediatoRepetir a cada 5-10 min até sedação leve, controle da FC e PA. Alternativa: Midazolam 2-5 mg IV.
    AAS (Aspirina)300 mgVOComprimidos de 100mg.ImediatoMastigar e engolir. Inibe agregação plaquetária.
    Nitroglicerina (Tridil®)5 a 10 mcg/minIV1 Amp (50mg/10mL) + 240mL SG5%. (Conc: 200 mcg/mL). Iniciar a 1,5 a 3 mL/h.Após DiazepamSe PA e dor persistirem após sedação. Titular a cada 3-5 min até alívio da dor ou PAM < 65.
    Clopidogrel (Plavix®)600 mgVOComprimidos de 75mg (dar 8 cp).ImediatoDose de ataque para IAMCSST que irá para cateterismo.
    Heparina Não Fracionada60 UI/kgIVFrasco 5.000 UI/mL. Máximo 4.000 UI em bolus.ImediatoAnticoagulação sistêmica. Manter infusão 12 UI/kg/h (máx 1.000 UI/h).

    Estratégia Definitiva

    1. Cineangiocoronariografia (Cateterismo) de Urgência:

  • Indicação: IAM com supra de ST (V1-V3) não responsivo rapidamente à sedação e nitrato. Embora o vasoespasmo seja o gatilho, a trombose in situ é altamente prevalente.
  • Janela: Porta-balão < 90 minutos.

    • 2. Hidratação Venosa Agressiva (Rabdomiólise):

  • Cristaloide: Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9% a 200-400 mL/h.
  • Meta: Manter débito urinário > 2 mL/kg/h para "lavar" a mioglobina e proteger os rins.

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dor torácica, redução do supra de ST em > 50%, controle da agitação (RASS -1 a 0), PA < 140/90 mmHg, FC < 100 bpm.
  • Sinais de falha/piora: Manutenção do supra de ST, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares (TV/FV).
  • Escalonamento: Se hipertensão refratária a Diazepam + Nitroglicerina, associar Fentolamina (bloqueador alfa-adrenérgico puro) 1-5 mg IV (raramente disponível no Brasil) ou Nitroprussiato de Sódio (Nipride®).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: BETABLOQUEADORES. O uso de betabloqueadores (Metoprolol, Atenolol, Propranolol) na intoxicação aguda por cocaína causa estimulação alfa-adrenérgica sem oposição (unopposed alpha stimulation), podendo agravar drasticamente o vasoespasmo coronariano, piorar a isquemia e causar picos hipertensivos letais.
  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: Trate como IAMCSST padrão em relação ao tempo de reperfusão (Cateterismo), mas a estabilização neuro-hemodinâmica com Benzodiazepínicos deve ocorrer simultaneamente.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Acionamento imediato da Hemodinâmica (Cateterismo). Após, admissão OBRIGATÓRIA em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica.
  • Especialista: Cardiologia Intervencionista (imediato) e Toxicologia Clínica (se disponível).
  • Reavaliação: Monitorar CPK a cada 6 horas, função renal e débito urinário horário.

    • ---

    *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM), especificamente os guidelines da AHA/ACC para SCA e toxicologia, e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Síndrome coronariana aguda induzida por cocaína (vasoespasmo coronariano/IAM tipo 2) com emergência hipertensiva

    Diferenciais esperados:
    • Dissecção aórtica cocaína-induzida
    • Miocardite tóxica
    • Takotsubo por estresse simpático

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
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    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: