emergencyResidente

Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST (SCASSST) de alto risco — provável trombose intra-stent ou nova lesão coronariana — Caso Residente

Avaliacao mmed.pro· emergency 0 0 0

Apresentação Clínica

Paciente masculino, 58 anos, HAS, DM2, DAC com stent em DA há 2 anos, em uso de AAS + clopidogrel + atorvastatina + metformina + enalapril. Chega ao PS com dor torácica atípica, predominantemente epigástrica, sudorese e dispneia leve há 4 horas. ECG sem supra de ST, mas com inversão de T em V5-V6. PA 140x90, FC 85, FR 18, SpO2 96%, T 36.5°C, Glasgow 15. Troponina ultrassensível 850 ng/L (referência <14). BNP 420. Função renal normal. Score GRACE: 156 (alto risco).

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO
generateExamOrdercheckDrugInteractionsNLM
07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 58 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM2) e DAC prévia (stent em DA), apresentando equivalente anginoso (dor epigástrica, sudorese, dispneia) há 4 horas. Apresenta alterações isquêmicas dinâmicas no ECG (inversão de T em V5-V6) e elevação expressiva de troponina ultrassensível (850 ng/L). Escore GRACE 156 (alto risco isquêmico).

Hipótese Diagnóstica Principal

Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST) — Confiança: 95%

  • Justificativa: História típica de DAC prévia, apresentação com equivalente anginoso, alterações isquêmicas regionais no ECG (parede anterolateral) e injúria miocárdica aguda confirmada por troponina ultrassensível significativamente elevada (curva de ascensão presumida).
  • Correlação: O Escore GRACE de 156 classifica o paciente como de Alto Risco Isquêmico (> 140), indicando benefício claro e formal de estratégia invasiva precoce (< 24 horas) segundo as diretrizes da AHA/ACC e ESC.

    • Diagnósticos Diferenciais

    Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave:

    #DiagnósticoConfiançaAchados que FavorecemAchados que Afastam
    1Tromboembolismo Pulmonar (TEP)15%Dispneia, elevação de BNP e Troponina.História de DAC, inversão de T em V5-V6 (mais comum V1-V4 no TEP), dor epigástrica.
    2Dissecção Aguda de Aorta10%Dor torácica/epigástrica, HAS prévia.ECG com isquemia regional, troponina muito elevada (sugere oclusão coronariana primária).
    3Úlcera Péptica Complicada5%Dor epigástrica, uso crônico de AAS.Troponina de 850 ng/L, alterações isquêmicas no ECG.
    Não Esqueça: A dissecção de aorta pode cursar com IAM se o *flap* de dissecção ocluir o óstio coronariano (geralmente coronária direita, mas pode ocorrer na esquerda). Avalie assimetria de pulsos e sopro de regurgitação aórtica no exame físico antes de iniciar a terapia antitrombótica plena.

    Confirmação Diagnóstica

    Critérios Clínicos

  • Quarta Definição Universal de Infarto do Miocárdio: Preenchida (Elevação de troponina acima do percentil 99 + sintomas de isquemia + alterações isquêmicas novas no ECG).

    • Exames Complementares (por ordem de prioridade)

    Imediatos (beira-leito):

  • Ecocardiograma Point-of-Care (US-POC): Avaliar contratilidade segmentar (buscar hipocinesia/acinesia em território de DA/Cx), estimar Fração de Ejeção do VE e descartar complicações mecânicas ou sinais de TEP (disfunção de VD).

    • Laboratoriais:

  • Pedido Gerado no Sistema: Hemograma Completo, Coagulograma (TAP/TTPA), Ureia, Creatinina, Sódio, Potássio e Perfil Lipídico. *(A função renal basal é normal, mas deve ser documentada pré-contraste).*

    • Imagem:

  • Cinecoronariografia (Cateterismo Cardíaco): Padrão-ouro para diagnóstico anatômico e intervenção.

    • Conduta Terapêutica

    [Ver Protocolo: Síndrome Coronariana Aguda (ACLS)](protocol:acls-protocols)

    Medidas Imediatas (Tempo 0)

  • MOV: Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso, acesso venoso periférico calibroso.
  • Oxigenoterapia: NÃO indicada no momento (SpO₂ 96%). Reservar O₂ apenas se SpO₂ < 90% ou desconforto respiratório franco.
  • Posicionamento: Repouso absoluto no leito.
  • Monitorização: PA, FC, ritmo cardíaco (risco de arritmias ventriculares) e nível de consciência.

    • Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

    *Nota: O paciente já faz uso crônico de AAS e Clopidogrel. A conduta abaixo reflete o ajuste para o cenário agudo.*

    MedicaçãoDoseViaPreparo/DiluiçãoTempoObservação
    Ácido Acetilsalicílico (AAS)150-300 mgVOMastigar os comprimidosImediatoSe não tomou a dose diária hoje. Se já tomou, manter a dose de manutenção (100 mg).
    Ticagrelor (Brilinta®)180 mg (Ataque)VO2 Comprimidos de 90 mgImediato1ª linha na SCA (superior ao clopidogrel). *Alternativa:* Clopidogrel 300-600 mg (re-ataque).
    Enoxaparina (Clexane®)1 mg/kgSCSeringa preenchidaImediatoDose de 12/12h.
    Atorvastatina (Lipitor®)80 mgVOComprimidosImediatoEfeito pleiotrópico estabilizador de placa.
    Isossorbida, Dinitrato (Isordil®)5 mgSLComprimido sublingualSe dorRepetir a cada 5 min (máx 3 doses) se dor persistente e PA > 90 mmHg.
    Metoprolol, Tartarato (Seloken®)50 mgVOComprimidoNas 1ªs 24hSe não houver sinais de IC (Killip I), BAV ou broncoespasmo. Manutenção 12/12h.

    Estratégia Definitiva

  • Estratégia Invasiva Precoce (< 24 horas): Cinecoronariografia com provável Angioplastia Transluminal Coronariana (ATC).
  • Critérios de indicação: Escore GRACE > 140 (Alto Risco), alteração dinâmica do segmento ST/onda T, elevação de troponina.
  • Critérios de contraindicação: Recusa do paciente, sangramento ativo grave (avaliar risco-benefício).

    • Avaliação de Resposta

  • Critérios de sucesso: Resolução da dor torácica/epigástrica, estabilidade hemodinâmica, ausência de novas alterações no ECG.
  • Sinais de falha/piora: Instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico), arritmias ventriculares malignas (TV/FV), dor refratária.
  • Tempo de reavaliação: Contínua (beira-leito). Repetir ECG se houver recorrência da dor.
  • Escalonamento: Se dor refratária, instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves, antecipar o cateterismo para Estratégia Invasiva Imediata (< 2 horas) e iniciar Nitroglicerina IV (Tridil).

    • Alertas Críticos

  • ⚠️ ALERTA DE TEMPO CRÍTICO: O paciente possui GRACE > 140. O cateterismo deve ser realizado obrigatoriamente em até 24 horas.
  • ⚠️ ALERTA DE SANGRAMENTO: O uso de Dupla Agregação Plaquetária (DAPT) associada à anticoagulação plena aumenta o risco de sangramento. Calcule o escore CRUSADE para estratificação de risco hemorrágico.
  • ⚠️ ALERTA FARMACOLÓGICO (METFORMINA): Suspender a Metformina no momento do cateterismo devido ao risco de acidose lática associada ao uso de contraste iodado. Reintroduzir após 48h se a função renal permanecer estável.

    • Disposição e Acompanhamento

  • Destino: Internação imediata em Unidade Coronariana (UCO) ou UTI.
  • Critérios de internação em UTI: Necessidade de monitorização contínua de arritmias, uso de DAPT + anticoagulação plena, preparo para cateterismo.
  • Especialista: Acionar a equipe de Hemodinâmica/Cardiologia Intervencionista imediatamente para programação do cateterismo < 24h.
  • Reavaliação: Monitorar sinais vitais a cada hora. Avaliar ativamente sinais de sangramento (sítio de punção, gengivorragia, hematúria).

    • *⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

    Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

    Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST (SCASSST) de alto risco — provável trombose intra-stent ou nova lesão coronariana

    Diferenciais esperados:
    • Dissecção aórtica
    • Miocardite
    • TEP submaciço

    Avalie a Resposta do Assistente

    Acuracia Clinica
    Completude dos Diferenciais
    Adequacao Terapeutica
    Seguranca
    Qualidade do Function Calling
    0

    Discussao (0)

    0/2000
    Aviso: Este caso clínico é disponibilizado exclusivamente para fins educacionais. As análises automatizadas do Scanner não substituem a avaliação médica profissional. Nunca tome decisões clínicas baseando-se apenas neste conteúdo.Fonte: eval-pipeline-v1 · Licença: