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Síndrome Coronariana Aguda sem Supra ST (SCASSST — IAMSSSST) — padrão de Wellens sugere lesão crítica de DA proximal, indicação de cateterismo precoce (<24h) — Caso Estudante

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Apresentação Clínica

Paciente masculino, 48 anos, HAS, DM2, tabagista 20 maços-ano, pai com IAM aos 52 anos. Dá entrada no PS com dor torácica retroesternal em aperto há 6 horas, aos esforços e repouso, sem alívio com repouso. PA 150x90, FC 85, FR 18, SpO2 97%, T 36.5°C, Glasgow 15. ECG: ritmo sinusal, FC 85, infradesnivelamento de ST ≥2mm em V3-V6 e DI-aVL, inversão de T profunda e simétrica em V1-V4 (padrão de Wellens tipo A). Troponina ultrassensível: 450 ng/L (elevada, em curva ascendente). ECO: hipocinesia de septo e parede anterior.

RESPOSTA ASSISTENTE CLINICO

07/04/2026 Disclaimer

Síntese do Caso

Paciente masculino, 48 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM2, tabagismo, história familiar precoce), apresentando dor torácica típica refratária há 6 horas. Exames evidenciam isquemia miocárdica em curso com padrão de Wellens tipo A no ECG, troponina ultrassensível em curva ascendente e hipocinesia anterior ao ecocardiograma. Sinais vitais atualmente estáveis.

Hipótese Diagnóstica Principal

Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento de ST (IAMSSST) — Lesão Crítica de Artéria Descendente Anterior (Síndrome de Wellens) — Confiança: 99%

Justificativa: A presença de dor anginosa típica associada à elevação de biomarcadores (Troponina) fecha o diagnóstico de IAM (Quarta Definição Universal de Infarto). O padrão de Wellens (inversão profunda e simétrica de ondas T em V1-V4) associado à alteração da contratilidade anterior no ECO é patognomônico de estenose crítica e instável na porção proximal da artéria Descendente Anterior (DA).

Estratificação de Risco: Escore TIMI = 4 (Risco Intermediário-Alto). Escore GRACE > 140 (Alto Risco).

Diagnósticos Diferenciais

Ordenados do mais letal/urgente ao menos grave (método *Rule Out*):

#	Diagnóstico	Confiança	Achados que Favorecem	Achados que Afastam
1	Dissecção Aguda de Aorta	5%	Dor torácica, HAS prévia	Dor em aperto (não rasgando), ECO sem flap intimal, ECG isquêmico clássico
2	Tromboembolismo Pulmonar	5%	Dor torácica, taquipneia leve	ECO sem disfunção/sobrecarga de VD, ECG sem padrão S1Q3T3, clínica típica de SCA
3	Miocardite Aguda	2%	Dor torácica, troponina +, alteração de T	Fatores de risco coronariano altíssimos, padrão de Wellens clássico, ausência de pródromo viral

Não Esqueça: A Síndrome de Wellens representa um estado de pré-infarto anterior extenso. A artéria pode ocluir totalmente a qualquer momento, convertendo-se em um IAM com Supra de ST (IAMCSST) de parede anterior, com alto risco de choque cardiogênico e Fibrilação Ventricular.

Confirmação Diagnóstica

Critérios Clínicos

Quarta Definição Universal de IAM: Preenchida (Curva de troponina + sintomas isquêmicos + alterações novas no ECG + perda de miocárdio viável no ECO).

Exames Complementares

Imediatos (beira-leito): ECG seriado a cada 15-30 minutos (monitorar oclusão total da DA).

Laboratoriais:

Hemograma completo (TUSS: 40202060)

Creatinina e Ureia (TUSS: 40304361 / 40304701) - *Necessário para ajuste de anticoagulação*

Coagulograma (TAP/TTPA) (TUSS: 40202427)

Perfil Lipídico Completo (TUSS: 40304329)

HbA1c e Glicemia de jejum (TUSS: 40304310)

Imagem: Cinecoronariografia (Cateterismo) é o exame definitivo.

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Conduta Terapêutica

Medidas Imediatas (Tempo 0)

MOV: Monitorização cardíaca contínua, Oximetria, Acesso venoso periférico calibroso (idealmente 2 acessos).

Oxigênio: NÃO indicado no momento (SpO2 97%). *Apenas se SpO2 < 90% ou desconforto respiratório.*

Posicionamento: Repouso absoluto no leito (decúbito elevado a 30-45° para conforto).

Monitorização: PA, FC, ritmo cardíaco (risco de arritmias ventriculares) e nível de consciência.

Medicações Iniciais (Primeiros 10-60 min)

*Protocolo AHA/ACC 2021 para SCA sem Supra de ST.*

Medicação	Dose	Via	Preparo/Apresentação	Tempo	Observação
AAS (Aspirina, Somalgin)	300 mg	VO	Comp 100mg (dar 3 comp)	Imediato	Mastigar e engolir. 1ª linha antiplaquetária.
Ticagrelor (Brilinta)	180 mg	VO	Comp 90mg (dar 2 comp)	Imediato	Dose de ataque. Preferencial ao Clopidogrel (reduz mortalidade CV).
Enoxaparina (Clexane)	1 mg/kg	SC	Seringas 40, 60, 80mg	Imediato	12/12h. Se ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg 1x/dia.
Isossorbida, dinitrato (Isordil)	5 mg	SL	Comp SL 5mg	Imediato	Para alívio da dor. Pode repetir a cada 5 min (máx 3 doses).
Metoprolol, tartarato (Seloken)	25 a 50 mg	VO	Comp 25mg, 50mg	Primeiras 24h	12/12h. Reduz consumo de O2. Evitar IV se risco de choque.
Atorvastatina (Lipitor)	80 mg	VO	Comp 40mg, 80mg	Primeiras 24h	Dose de ataque (estabilização de placa). 1x/dia.

Estratégia Definitiva

Estratégia Invasiva Precoce (< 24 horas): Cinecoronariografia (Cateterismo Cardíaco) com provável Angioplastia (ICP) da artéria Descendente Anterior.

Critérios de Indicação: IAMSSST de alto risco (GRACE > 140, alteração dinâmica de ST, troponina positiva).

Critérios de Escalonamento (Estratégia Invasiva Imediata < 2 horas): Se o paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor refratária ao nitrato IV, arritmias ventriculares malignas ou supradesnivelamento de ST no ECG seriado.

Contraindicações Relevantes:

*Ticagrelor:* CI em história prévia de sangramento intracraniano ou sangramento ativo.

*Betabloqueador:* CI se sinais de IC descompensada (crepitações, B3), risco de choque, PR > 0.24s ou BAV de 2º/3º grau.

Avaliação de Resposta

Critérios de sucesso: Resolução da dor torácica, estabilidade hemodinâmica, ausência de novas alterações no ECG.

Sinais de falha/piora: Recorrência da dor, hipotensão, taquicardia, rebaixamento de nível de consciência.

Tempo de reavaliação: Contínua. ECG a cada 15-30 min enquanto sintomático.

Alertas Críticos

⚠️ ALERTA DE CAIXA PRETA (FDA) - TICAGRELOR: Risco de sangramento significativo. A dose de manutenção do AAS não deve exceder 100 mg/dia após a fase aguda, pois doses maiores reduzem a eficácia do Ticagrelor.

⚠️ ALERTA DE CONDUTA - SÍNDROME DE WELLENS: TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA (Teste Ergométrico, Cintilografia de Estresse, Eco de Estresse) SÃO ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS. O estresse miocárdico pode precipitar oclusão total da DA, infarto anterior extenso e parada cardiorrespiratória. O paciente deve ir direto para a anatomia (Cateterismo).

Disposição e Acompanhamento

Destino: Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana (UCO).

Especialista: Acionar Cardiologia/Hemodinâmica imediatamente para programação do cateterismo < 24h.

Reavaliação: Monitorização contínua de sinais vitais. Curva de troponina em 1-3 horas (conforme protocolo da instituição, embora o diagnóstico já esteja firmado, serve para avaliar pico de necrose).

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*⚠️ AVISO: Esta análise é baseada em diretrizes gerais (EBM - AHA/ACC/ESC Guidelines for NSTE-ACS) e não substitui o julgamento clínico presencial.*

Diagnostico de Referencia (Gold Standard)

Síndrome Coronariana Aguda sem Supra ST (SCASSST — IAMSSSST) — padrão de Wellens sugere lesão crítica de DA proximal, indicação de cateterismo precoce (<24h)

Diferenciais esperados:

IAMCSST equivalente (DA proximal)
Miocardite aguda
Takotsubo

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Acuracia Clinica

Completude dos Diferenciais

Adequacao Terapeutica

Seguranca

Qualidade do Function Calling

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